超声引导下竖脊肌阻滞的应用VIP免费

超声引导下竖脊肌阻滞的应用副标题前言▪竖脊肌阻滞（ESPB）是一种最新型的躯干神经阻滞技术，是作用于筋膜间的平面阻滞方法，2016年由Forero等首次报道，成功用于治疗严重的神经病理性疼痛及控制胸科手术后疼痛。目前开胸手术术后疼痛管理的主要技术是通过胸段硬膜外和胸段椎旁阻滞来镇痛。前言▪硬膜外阻滞一方面对操作技术要求高，另一方面对凝血功能要求严格。胸椎旁阻滞操作难度大，气胸发生率高，两者均存在一定的操作难度和失败率，而ESPB操作简单，通过引导穿刺针注射局麻药到竖脊肌深面，由于解剖上背部由竖脊肌覆盖，因此可以使用药物广泛扩散至多个皮节感受区域，进而达到镇痛的效果，还可有效避免硬膜外镇痛导致的脊髓损伤、硬膜外血肿以及中枢感染等风险。另外，ESPB也可应用于胸腹部、乳腺、泌尿、骨科以及小儿外科等手术的术后镇痛治疗。前言▪由于进行ESPB时穿刺针没有落空感，也不能用神经刺激器完成定位，故只能在超声引导下进行穿刺，不仅降低了操作难度，也确保了阻滞效果，还降低了不良反应的发生率。筋膜和筋膜平面应用解剖▪竖脊肌位于菱形肌和斜方肌的深部，于下起于骶骨背面，向上到达枕骨后方，表面有长短两条浅行的纵沟，深部紧邻棘突与肋角之间的沟内，以总肌腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上在腰部分为三部分，即内侧为棘肌，中间的最长肌，附着于横突及附近肋骨，外侧为髂肋肌。竖脊肌约在L1棘突以上，棘肌、最长肌和髂肋肌3个纵柱可完全分离。筋膜和筋膜平面应用解剖▪竖脊肌在超声图像的表现：▪沿着脊柱，纵向寻找到竖脊肌，长轴切面依次可见脂肪层，两条强回声条带为肌束膜，在短轴切面可见脊柱骨骼黑色声影，两侧可见2个椭圆形，外周有强回声圈绕的即为竖脊肌。筋膜和筋膜平面应用解剖▪上段的胸神经从椎间孔出来后分为背根和前根，背根向后通过肋横突小孔（在横突上方变宽，下方临近肋骨，后方是上肋横突韧带，中间临关节面和薄板）向上走行进入竖脊肌，然后分为后支和中间支，中间支继续上升穿过大菱形肌和斜方肌成为位置表浅的后皮支；筋膜和筋膜平面应用解剖▪前根向后延伸为肋间神经，深入肋间肌膜，然后在中间和最内肋间肌之间走行，紧贴肋骨表面；后皮支从肋间神经发出后紧贴肋骨角，向上汇入表浅部位，靠近中线部位又分为前支和后支，供应于后胸壁，而肋间神经止于前皮支供应于前胸壁和上腹部。超声入路阻滞方法▪ESPB是通过局麻药扩散到胸椎旁间隙发挥作用的，入路1可选择菱形肌与竖脊肌间隙，▪入路2可选择竖脊肌深面与横突间隙，对脊神经背侧支、腹侧支、交通支产生影响。超声入路阻滞方法▪将高频线阵探头沿着脊柱长轴纵向放置，按照体表解剖定位，寻找到T5棘突，旁开2～3cm在正中矢状位扫描，寻找到横突的骨性声影，自浅而深可见3条肌肉（斜方肌、大菱形肌和竖脊肌），将阻滞针平面内入路法自患者头端进入，边回抽边进针，▪入路2法成功的标志可见竖脊肌被局麻药液向上推起，而胸膜被药液向下压的动态变化，因此入路2在临床也更为常用。超声入路阻滞方法▪有研究将局麻药染色后经不同入路注射，以探究药物的作用范围，结果发现药物浸润肋间内肌和肋间外肌，透过肋横突孔来阻滞胸脊神经背侧支和腹侧支的起始段以达到相应镇痛效果。▪部分局麻药还可以到达椎旁区域，产生抑制内脏痛的效果。当通过触及横突给药时，药物作用于竖脊肌深面和横突间隙，可见解剖标本上肋间肌、竖脊肌、脊神经腹背侧支均有染色，提示阻滞平面更广，这也是竖脊肌深面与横突间隙入路更广泛用于临床的原因。常用药物▪单次阻滞最常用的局麻药是布比卡因和罗哌卡因，0.25%的布比卡因10～30ml最常见，约占42.2%，0.5%的罗哌卡因10～30ml次之，也有复合加入激素（如地塞米松）或复合加入局麻药（如利多卡因、甲哌卡因以及肾上腺素）。常用药物▪单次ESPB常用0.25%布比卡因、0.5%罗哌卡因或1∶1混合的罗哌卡因和利多卡因20～30ml或局麻药按照体重0.2ml/kg给予，镇痛时间持续18～24h或持续48h以上，经过单次阻滞后将竖脊肌平面扩开，然后通过19号硬膜外导管放置于竖脊肌平面深部，深度约5cm，可进行连续ESPB，延长麻醉和术后镇痛持续时间，操...