技术资料专业整理温州市第二人民医院护生查房记录查房日期2014-12-18查房题目肝脓肿术后护理诊断及护理措施主查学生郑妮查房对象林小华病人姓名林小华住院号501428科室及床号肝胆外科 19 床参加人员：郑妮、刘敏、聂万病史介绍主诉:反复发热，右上腹闷胀不适。现病史:患者因“反复发热，畏寒 1 月余”入院，患者 1 月余前至贵州旅游时出现发热，体温高达 38.5°C，伴畏寒，寒战，伴右上腹闷胀不适，伴恶心、呕吐，为胃内容物，量少，非喷射性，无肛门停止排便排气，无皮肤、眼白黄疸，无反酸暧气，至当地医院就诊，与抗感染、补液治疗效果不佳，体温反复波动于 36.7-38.5°C，后置我院急诊查腹部 CT 示“右肝占位，右肝胆总管结石伴少许积气，肝外胆管扩张”，考虑为“肝脓肿、脓毒性休克”，予抗感染、护肝、补液等对症处理后效果欠佳，后患者出现休克、呼吸衰竭，转入 ICU 监护治疗，予美平 0.5 静滴 q6h+替考拉宁针 200mg 静滴 q12h 抗感染治疗，予无创通气、升压、抗炎、制酸、保肝、降酶及输血浆等对症治疗，2014-12-2 日行肝脓肿穿刺引流术，术后恢复良好，今为进一步治疗，拟“肝脓肿”收住我科。查体：神志清脉搏 84 次/分呼吸 20 次/分血压 99/55mmHg 体温 37.0°C 皮肤、巩膜无黄染，锁骨上浅表淋巴结未及，双肺未闻干湿啰音，心律齐，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿，右腹可见约 15cm 的斜行陈旧性手术疤痕，脓腔引流管、导尿管在位。一般健康情况：良好；否认结核病史、否认肝炎、否认高血压史、心脏病史、糖尿病史、脑血管病史、肾病史。治疗过程：入院后医嘱予外护 1 级，普食。3L/min 给氧下呼吸平稳，平卧位，腹软，腹部创口敷料干燥，无渗血渗液。颈部深静脉置管一条，置入长度 10cm，测生命体征 Q1H 稳改 Q4H，患者肛周有 2*3mm 湿疹，做好安全防护，协助翻身 Q2h。抗炎补液等对症支持治疗。技术资料专业整理就目前情况，提出以下护理诊断及护理措施：P1:疼痛：与术后麻醉解除创口疼痛有关护理措施：1. 评估创口疼痛的程度，解释疼痛的原因，性质及持续时间。2. 关心体贴病人，给病人以心理安慰和精神支持。3. 提供舒适，安静的环境，促进病人入睡，使疼痛有所缓解。4. 指导病人使用减轻疼痛的调节方法，如深呼吸，放松，听音乐等。5. 对于疼痛严重者，遵医嘱给予止痛剂，镇痛后及时评估疼痛的变化，指导正确...
