精品资料For personal use only in study and research; not for commercial use 蓝山县中心医院病历记录姓名： 彭至富第 （ 1 ）页住院号： 1102264 入 院 记 录（一）姓名：彭至富出生地：湖南蓝山性别：男民族：汉族年龄： 65 岁职业：农民婚姻：已婚住址：总市入院时间： 2011 年 8 月 8 日 10:30 记录日期： 2011 年 8 月 8 日 11:40 病史陈述者：患者及家属入院方式：车送入院主诉：发作性右上腹疼痛12 年，寒战、高热伴皮肤黄染1 天
现病史：患者自诉于12 年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生
曾于当地医院（具体不详） 就诊，经 B 超检查为 “胆囊结石 ” ，予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转
近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，发热（自测体温最高可大39
3 ° C）及可疑黄疸
一直于家中自服抗生素（具体药名不详） 处理，症状似有所减缓
昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院
急查，BP82/60mmhg, 血常规： HB156g/L 、WBC29
8X109/L
直接胆红素25
0 μ mol/L, 疑诊为 “ 感染性休克 ”收入我科进一步治疗
自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般
既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“ 伤寒” 等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史
循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史
消化系统：无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史
泌尿生殖系统：无尿
