1 江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名：宠物名字：病历（案）号：地址：邮编：电话：手机：E-mail ：宠物种类：品种：体重：颜色：出生日期：既往病史：曾经就诊医院：□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性 □ 去势去势手术日期：一般性记录宠物来源： □繁殖场□宠物商店□动物主人动物接受领养时的年龄：生活环境及方式： □平房□楼房□经常到公园散步□每天运动生活环境是否有过改变：行为□平静□友好□紧张□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：营养状况饮水情况： □正常□增加□减少宠物食物： □自己制作□干性商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为：采食频率： □每日一次□每日两次□每日三次□自由采食盛放动物食品容器材料：□塑料□金属□其它（请详细说明）动物食品的变动情况：繁殖情况雌性发情周期是否有规律：□有 □否上次发情日期：前次怀孕时间：雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间：年月日接种疫苗： □犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它驱虫：□体内 □体外上次驱虫时间：年月日资料更改日期：年月日╳ ╳ ╳ 宠物医院2 病历记录单（诊所）主人姓名：电话：档历（案）号：宠物名字：种类：品种：性别：年龄：体重：临床检查、诊断与治疗记录：编号：3 ╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）处方笺主人姓名住址电话宠物姓名种类品种性别年龄体重（kg）病历（案）号R执业兽医师：年月日费用合计：（元）收款人：╳ ╳ ╳ 宠物医院4 常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号外寄生虫检查Ectoparasite examination 结果尿液和体液检验Body fuid examination 结果疥螨 (Sarcoptls) 颜色 (Color) 蠕形螨 (Demodfx) 透明度 (Transparency) 耳螨 (Ear mites) 气味 (Odor) 其它 (Others) pH 值 (pH value) 比重 (Specific gravity) 便常规检查Fecal examination 潜血 (Occult blood) 潜血 (Occult blood) 蛋白 (Protein) 寄生虫卵 (Parasite ova) 葡萄糖 (Glucose) 红细胞 (RBC) 尿胆原 (Urobilinogen) 白细胞 (WBC) 尿胆红素 (Bilirubin) 肌纤维 (Muscle fibres) 酮体 (Ketones) 胰蛋白酶 (Trypsin) 亚硝酸盐 (Nitrite) 显微镜检查：显微镜检查：病毒检查犬瘟热病毒抗原犬细小病...
