1 江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）动物诊疗基本信息表主人姓名：宠物名字：病历（案）号：地址：邮编：电话：手机：E-mail ：宠物种类：品种：体重：颜色：出生日期：既往病史：曾经就诊医院：□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性 □ 去势去势手术日期：一般性记录宠物来源： □繁殖场□宠物商店□动物主人动物接受领养时的年龄：生活环境及方式： □平房□楼房□经常到公园散步□每天运动生活环境是否有过改变：行为□平静□友好□紧张□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：营养状况饮水情况： □正常□增加□减少宠物食物： □自己制作□干性商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品商品性宠物食品的品牌为：采食频率： □每日一次□每日两次□每日三次□自由采食盛放动物食品容器材料：□塑料□金属□其它（请详细说明）动物食品的变动情况：繁殖情况雌性发情周期是否有规律：□有 □否上次发情日期：前次怀孕时间：雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显上次接种疫苗时间：年月日接种疫苗： □犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它驱虫：□体内 □体外上次驱虫时间：年月日资料更改日期：年月日╳ ╳ ╳ 宠物医院2 病历记录单（诊所）主人姓名：电话：档历（案）号：宠物名字：种类：品种：性别：年龄：体重：临床检查、诊断与治疗记录：编号：3 ╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）处方笺主人姓名住址电话宠物姓名种类品种性别年龄体重（kg）病历（案）号R执业兽医师：年月日费用合计：（元）收款人：╳ ╳ ╳ 宠物医院4 常规化验单（诊所）主人姓名宠物名字日期执业兽医师种类品种性别年龄病历（案）号外寄生虫检查Ectoparasite examination 结果尿液和体液检验Body fuid examination 结果疥螨 (Sarcoptls) 颜色 (Color) 蠕形螨 (Demodfx)
