急性脑梗死溶栓刘福贵溶栓治疗的适应证适应证(1)符合中华医学会神经病学分会修订的脑卒中诊治指南中有关急性脑梗死的诊断标准;(2)年龄18～80岁;(3)首次发病,无意识障碍,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分4～24分,神经功能损害体征持续时间>1h;(4)发病时间在6h内,头部CT或MRI检查排除有出血病灶;(5)治疗前收缩压<180mmHg或舒张压<110mmHg;(6)无出血性疾病及出血体质;(7)患者及家属均同意治疗并签订知情同意书。禁忌症(1)不能确定发病时间;(2)可疑有蛛网膜下腔出血;(3)发病时并发癫痫发作;(4)有颅内肿瘤、颅内动脉瘤或动静脉畸形;(5)心、肺、肝、肾功能不全;(6)近1周内有活动性内出血或进行动脉穿刺治疗;(7)近2周内进行外科手术;(8)近3周内出现胃肠道或泌尿系统出血;(9)近3个月内发生头颅外伤或心肌梗死;禁忌症(10)低血糖(<2.7mmol/L)或高血糖(>22.2mmol/L);(11)血压过高:收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg;(12)凝血酶原时间>15s,血小板计数<100×109/L;(13)近期服用抗凝药物,且国际标准化比值>1.5;(14)近2d内接受过肝素治疗;(15)NIHSS评分<3分或≥25分;(16)妊娠期或哺乳期妇女;(17)意识障碍;(18)严重精神和心理障碍,不能配合治疗;(19)18岁以下儿童患者;(20)80岁以上老年患者。溶栓治疗的时间窗溶栓治疗急性脑梗死的目的是在患者缺血脑组织出现坏死之前溶解血栓,再通闭塞的脑血管,及时恢复供血,从而挽救缺血脑组织,避免其发生变性坏死。只有在缺血脑组织出现坏死之前进行溶栓治疗,患者才能取得良好疗效,因此严格掌握溶栓治疗时间窗至关重要。《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐,溶栓治疗时间窗为患者发病后6h内,而美国卒中指南推荐的溶栓治疗时间窗为患者发病后3h内,欧洲卒中指南推荐的治疗时间窗为患者发病后4.5h。时间窗急性脑梗死患者的溶栓治疗效果不仅取决于治疗时间窗，还与其脑组织缺血半暗带及脑组织侧枝循环的建立密切相关。临床上有部分脑梗死患者无法确定发病时间，若按照传统治疗时间窗考虑，往往会使部分患者失去溶栓治疗机会。有人报道采用CT灌注成像（CTPI）影像学确定脑组织缺血半暗带，对不能确定发病时间的急性脑梗死患者行静脉溶栓治疗，能明显改善患者缺血半暗带区的脑组织灌注，降低患者血栓相关因子水平，大幅度提高临床治疗效果。溶栓治疗的常用药物第一代溶栓药物以链激酶(SK)和尿激酶(UK)为代表。SK静脉滴注的首次剂量宜大,以便能更好地中和患者体内的链球菌抗体,一般以50万单位溶于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液100mL进行静脉滴注,30min左右滴完。维持剂量为将60万单位溶于5%葡萄糖液250～500mL中,加氢化可的松25～50mg,静脉滴注6h,保持每小时10万单位。每天4次,持续治疗24～72h或至血栓溶解或患者病情不再发展为止。由于SK可引发多部位出血,危险性较高,目前临床上已不使用。但UK仍是基层医院常用的溶栓药物,对新鲜血栓的溶栓效果较好,且价格低廉,但选择性较差,可同时溶解血栓中的纤维蛋白和血液中的纤维蛋白原,容易引起患者出血。第二代溶栓药物以阿替普酶(rt-PA)和组织型纤维蛋白溶酶激活剂(t-PA)为代表。1999年美国批准rt-PA用于治疗急性脑梗死患者,目前rt-PA已被多数国家及国际卒中联合会指定为脑梗死溶栓治疗的一线药物。Anderson等[12]报道,rt-PA溶栓治疗的效果受用药剂量等因素的影响。徐娟等[13]对发病4.5h内的101例急性脑梗死患者,分别采用低剂量(54例)和标准剂量(47例)rt-PA进行静脉溶栓治疗。结果发现使用低剂量和标准剂量rt-PA进行静脉溶栓治疗的效果和安全性无明显差别,而使用标准剂量rt-PA进行溶栓治疗能更快速地改善患者神经功能。但Anderson等观察到使用低剂量rt-PA对患者进行静脉溶栓治疗能更有效地降低患者的颅内出血率,提高患者的存活率。芦云等[15]报道,使用rt-PA静脉溶栓治疗的疗效和安全性均优于使用UK治疗,但患者的住院时间较长、治疗费用较高。因此,临床上应根据患者实际情况合理选择溶栓药物对急性脑梗死患者进行治疗。第三代溶栓药物第三代溶栓药物半衰期较长,单次静脉推注就能达到溶栓治疗的目的,使溶栓治疗给药流程更为简便,节省治疗时间,被认为是潜在的更好的溶栓药物。包括瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶。瑞替...
