京建法〔2015〕3 号附件 建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表） 工 程 名 称 工 程 地 点 施 工 许 可 证 号 建 设 单 位 勘察单 位 设 计单 位 施 工 总承包单 位 监理单 位 □ 恢复施 工 前自查 连 续 暂 停 施 工 的 起 止 日 期 ： 年 月 日 时 至 年 月 日 时 □ 假期施 工 前自查 假 期 施 工 的 起 止 日 期 ： 年 月 日 时 至 年 月 日 时 我 单 位 已 牵 头 ， 组 织 建 设 单 位 、勘 察 单 位 、设 计 单 位 、施 工 总 承 包 单 位 、监 理 单 位 五方 责 任 主 体 对 履 行 施 工 现 场 安 全 生 产 管 理 责 任 情 况 进 行 了 认 真 自 查 ， 对 发 现 的 安 全 隐 患 或管 理 漏 洞 ， 及 时 进 行 了 整 改
目 前 本 工 程 已 经 自 查 整 改 合 格 ， 施 工 现 场 达 到 了 （ □恢 复 施 工 □假 期 施 工 ） 所 必 需 的 安 全 生 产 条 件
此 汇 总 表 及 附 表 ZC-1、附 表 ZC-2、附 表 ZC-3、附 表 ZC-4、附 表 ZC-5 已 填 写 完 整 ，按 照 要 求 将 六 张 表 报 住 房 城 乡 （ 市 ） 建 设 委 安 全 监 督 机 构 留 存
建 设 单 位 ： 填 表 日 期 ： 年 月 日 （ 单 位公章） 说 明 ： 1
此 汇 总 表 及 各 附 表 ， 五 方 责 任 主 体 必 须 保 证 填 表 内 容 和 签 字 盖 章 的 真 实 有 效
该 表 作为 事 故 调 查 处 理 中 追 究 相 关 方 责 任 的 重 要 依 据
此 汇 总 表 及 各 附 表 □处 应 当 勾 选
建 设 单 位 应 当 于 按 照
