附表 1 出血热个案调查表县（市）名称：国标码： □□□□□□病例编号： □□□□□一、 基本情况1. 患者姓名： _________ （如患者年龄 <14 岁，则家长姓名：_____________）2. 性别：1 男， 2 女□3. 年龄： ___ __岁□□□4. 民族： 1 汉族， 2 壮族， 3 维吾尔族， 4 其他少数民族□5. 职业：□（ 1）幼托儿童（ 2）散居儿童（ 3）学生（ 4）教师（ 5）保育保姆（ 6）饮食从业人员（ 7）商业服务（ 8）医务人员（ 9）工人（ 10）民工（ 11）农民（ 12）牧民（ 13）渔（船）民（ 14）干部职员（ 15）离退人员（ 16）家务待业（ 17）其他6．所在单位： ___________________________________ ；联系电话： _________________ 7．家庭住址： ____省（自治区 /直辖市） ____县（市区） _____乡（镇 /居委会） ____村（街道）二、发病情况1. 发病日期： _______年 ______月_______日□□□□ /□□ /□□2. 就诊日期： _______年 ______月_______日□□□□ /□□ /□□3. 发病地点： _________________________________________ 4. 住院医院： ____________________ 5. 住院号： _____________________ □□□□□□6. 住院日期： _______年 ______月_______日□□□□ /□□ /□□7. 出院日期： _______年 ______月_______日□□□□ /□□ /□□8. 入院诊断：□（ 1）出血热疑似病例， （2）临床诊断病例， （3）实验室确诊病例， （4）其他9、临床诊断日期：_______年______月_______日□□□□ /□□ /□□10. 出院诊断：□（1）出血热疑似病例， （2）临床诊断病例， （3）实验室确诊病例， （4）其他11．临床分型： 1 轻型， 2 中型， 3 重型， 4 危重型□12. 转归： 1 痊愈，2 好转，3 死亡（日期： _______年____月____日）□三、症状和体征及一般实验室检查1. 起病急：1 是，0 否□2. 乏力：1 有，0 无□3. 发热：1 有，0 无□4. 头痛：1 有，0 无□5. 腰痛：1 有，0 无□6. 眼眶痛：1 有，0 无□7. 脸红：1 有，0 无□8. 颈红：1 有，0 无□9. 胸红：1 有，0 无□10.关节痛：1 有，2 无□11.全身痛：1 有，2 无□12.腹痛：1 有，2 无□13.腹泻：1 有，2 无□14.便秘：1 有，2 无□15.恶心：1 有，2 无□16.呕吐：1 有，2 无□17.结膜充血： 1 有，2 无□18.眼睑浮肿： 1 ...
