工伤认定申请表申请人：受伤害职工：是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：法律文书送达地址：填表日期 : 年月日人力资源和社会保障部制职工姓名性别出生年月身份证号码联系电话工作单位邮政编码法定代表人联系电话单位地址职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称受伤害经过简述（可附页）：用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市人力资源和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市人力资源和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担受伤害职工或亲属意见：本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（）条第（）项之规定，应认定为。（工伤或视同工伤）本人自愿选择（□委托单位代签；□到市人力资源和社会保障局领取；□邮寄送达；□委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。（注：请在您选择的□内打" 并摁手印。）签字：年 月 日用人单位意见 : 法定代表人签字：单位印章年 月 日人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年 月 日
