1 人民调解委员会 卷 宗 卷 宗 类 型 : 卷 名 : 年 度 : 卷 号 : 调 解 员 : 调 解 日 期 : 立 卷 人: 立 卷 日 期 : 保管期 限: 备 注: 2 第 页 调 解 申 请 书 当 事 人 ( 自 然 人 姓 名 、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人 及社会组织的名 称、地址、法定代表人 姓 名 和职务): 纠纷事 实及申请事 项: 特申请 人 民调解委员会予以调解。 3 申 请 人( 签 名 ) 登 记 日 期 年 月 日 第 页 民 间 纠 纷 受理调解登记表 纠 纷 类 别 : 编 号 : 当 事 人 ( 自 然 人 姓 名 、性别 、年 龄、民族、职业、单位或住址,法人 及社会组织的名 称、地址、法定代表人 姓 名 和职务): 纠 纷 简要情况: 经调解,于 年 月 日 达成如下协议: 协议履行情况: 因调解不成,于 年 月 日 告知当 事 人 因 ,决定不受理该纠 纷 ,告 4 知 当 事 人 。 登记人 (签名) 登记日期 年 月 日 第 页 调 查 笔 录 时间 地 点 事 由 参加人 被调查人 笔录: 5 被 调 查 人 ( 签 名 ) 调 查 人 ( 签 名 ) 记 录 人 ( 签 名 ) 第 页 调 解 笔 录 时 间 地 点 事由 参加人 当事人 笔录 : 6 当 事 人 ( 签 名 ) 调 解 员 ( 签 名 ) 参 加 人 ( 签 名 ) 记 录 人 ( 签 名 ) 第 页 人 民 调 解 协 议 书 编 号 : 当 事 人 ( 自 然 人 姓 名 、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人 及社会组织的名 称、地址、法定代表人 姓 名 和职务): 纠纷简要情况: 经调 解 ,自 愿达成如下协议: 履行协议方式、地点、期限: 本协议一式 份,当 事 人 、人 民调 解 委员 会各持一份。 7 当 事人(签名或盖章) 调解员(签名) 年 月 日(人民调解委员会印) 第 页 回 访 记 录 当 事人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况: 8 回 访 人(签名) 年 月 日 第 页