下载后可任意编辑人民医疗质量关键环节重点部门管理办法规定下载后可任意编辑XX 人民医院医疗质量关键环节、重点部门管理办法为一进步提高院我院医疗质量管理，保障医安全疗，切实保护人民群众生命健康，持续改进医疗质量，制定本管理法办。一、医疗质量关键环节、重点部门范围（一）医疗质量关键环节1.急危重患者管理2.围手术期管理3.有创诊疗操作管理4.输血与药物管理管理（二）医疗质量重点部门1.急诊科2.新生儿科3.胃肠镜室4.产房5.重症医学科6.手术室7.血液透析室二、管理方法（一）医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。下载后可任意编辑（二）职能部门进行跟踪督查。每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。对检查存在问题及时反馈相关科室，限期科室整改。具体检查方式如下：1.重点部门每季度检查一次，结合质控考核评价表考核，总分90 分合格。2.关键环节每季度检查一次，具体如下：（1）急危重患者管理：每季度抽查，按《急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表》进行追踪管理评价。（2）围手术期管理：手术科室每季度抽查一次，按《围手术期质量管理考核评价表》追踪考核，合格率≥85%，其中知情告知项目合格率达 100%。（3）有创诊疗操作管理：每季度抽查，按《有创诊疗操作安全管理考核评价表》进行管理评价，总分 90 分合格。（4）输血与药物管理：由每季度抽查，根据《XX 人民医院临床输血评价考核细则》、相关药物管理细则进行追踪管理评价，从而法律规范管理。三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施（一）急危重患者安全管理标准及措施1.标准：（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。（2）病历书写及时、准确、法律规范，根据《XX 医疗机构病历书写法律规范与管理规定（2024 年版）》执行。下载后可任意编辑（3）会诊讨论根据相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10 分钟到达现场。（4）门诊、急诊留观不得超过 72 小时，住院病人 3 日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。（5）紧急手术上班时间由科室主任（或副主任）决定，非上班时间的急诊手术由当天值班最高级别医师决定，主管医师或接诊医师应在病程记录中体现该授权，必要时应请示科主任或专科医师会诊。决定手术后，立即电话通知麻醉科。尽快完成必要的术前检查、配...
