神经内科病历书写VIP免费

神经内科病历书写病史采集的意义（一）•病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。•其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述作出的。又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不结合病史，也是无法诊断的。病史采集的意义（二）•其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据。如血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。病史采集的意义（三）•其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损害等。因此必须十分重视病史采取。采集病史的方法•病史采取的方法和一般内科疾病相同。•1.主要是耐心听取病人的叙述，抓住重点。2.主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问。3.可向第三者了解、补充和核实。4.注意病史的可靠性（外伤、保险）。5.加以整理，体现疾病的诊断思路。•注意：对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族史。病人所带其他单位的医疗材料应仔细参考。问诊重点（一）主诉：促使患者就诊的主要症状（体征）及持续时间。•（要求少于20字，能导出第一诊断，原则上不能用诊断名称或者辅助检查结果代替。）问诊重点（二）☆现病史六大部分：一、起病情况（时间、地点、原因、诱因）。二、主要症状的特点（按照发生的先后顺序描写部位、性质、持续时间、程度、加重或者缓解因素及发展过程）。三、主要的伴随症状。四、院外的诊疗过程（检查结果及疗效）五、与之鉴别的阴性症状。六、一般情况（包括神志、精神状态、体力、饮食及二便、睡眠等）●本次住院期间需要治疗的其他合并症，需要另起一段描述。问诊中的注意事项（一）•一、对主诉的主要症状必需明确无误。•1.病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？•2.又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？3.对“肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体无力引起的瘫痪…等等。•否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。问诊中的注意事项（二）•二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况有助于明确疾病的性质亦即“定性诊断”。例如急聚发病的脑部病变多系脑出血或蛛网膜下腔出血、脑梗死、瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等，反之缓慢起病逐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。对症状的进展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病情是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓解复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如多发性硬化、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。问诊中的注意事项（三）•三、对主要症状的确切表现不能含混。•例如对“抽风”必须要进一步时确肢体抽搐的形式（单肢还是四肢抽搐），确切的抽搐时间，意识是否确实丧失，发作时有无自伤、小便失禁或哭泣、呼号等。这些资料的遗漏或欠确实，常易造成误诊。例如，将癫痫大发作以后的昏睡时间和抽摔时间混为一谈，或将清醒过程中的躁动表现误为功能性表现，势必将癫痫误诊为癔病。•问诊中的注意事项（四）四、了解与主要的症状相伴随的症状。这将有助于诊断和鉴别诊断。1.如头痛伴有发热者多提示为脑膜炎，或者全身感染性疾病或癌肿等病变所引起的。2.头痛伴有呕吐应考虑脑膜脑炎、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、偏头痛、低颅压性头痛、青光眼等。3.肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热疼痛、肢体麻木，眩晕，四肢抽搐和意识丧失等。