“三高六病”“医防融合”慢性病管理工作制度为保障“三高六病医防融合”慢病管理工作的顺利实施。我院特制定“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作制度。三高之家管理制度“三高之家”为我辖区内承担国家基本公共卫生服务的 X 处村卫生室，是三高防治工作的第一线，保障服务范围内三高患者和易患人群及疾病前期人群获得持续管理。1、组织管理要求：“三高之家”在“三高基地”的培训、管理和指导下，按照统一工作标准、诊治规范和流程开展工作，认真执行医疗质量和安全的相关管理制度，在服务流程和服务内容上，做好与其他基本医疗、基本公共卫生服务和签约服务工作的结合。2、功能布局要求：有定期校准的血糖仪、血脂仪、水银柱血压计或经过验证的电子血压计、身高体重秤、腰围尺等检测设备，具备符合工作要求的电脑及网络。3、人员配备及技术要求：家庭医生服务团队承担“三高之家”工作。团队中的家庭（全科）医生或内科医师需经过“三高共管”医防融合、中西医相关知识和技能的强化培训，负责“三高”患者健康状况评估、诊疗及康复方案的实施和健康教育；护士协助家庭（全科）医生开展健康信息采集和个体健康教育，负责专业护理和签约、转诊、巡诊、上门服务等管理；公共卫生医师负责“三高”相关监测数据调查和分析、群体健康教育活动组织、自我管理指导和效果分析评价等。原则上每个家庭医生团队签约管理的三高和两高患者不超过 800 人。4、服务要求：掌握辖区建档人群中“三高”患者、易患人群及疾病前期人群基本情况，开展三高筛查及健康教育，承担稳定期三高患者的连续性诊疗、持续健康管理服务和健康信息收集维护，根据疾病发展为患者提供“三高基地”或“三高中心”的中西医协同诊疗服务，以及其他个性化签约服务。5、信息化管理：在诊疗、随访过程实现健康数据智慧采集健康数据与居民健康档案进行自动整合和共享，系统自动对建档人群开展三高患者和高危人群筛查和数据分析，并提供饮食、运动、用药、教育、监测等自我管理建议或方案，为开展群体和个体健康教育提供技术支持。三高基地管理制度“三高基地”在承担“三高之家”职责基础上，进一步承担辖区内高血压、高血糖和高血脂初级专科中心职责。为到院内就诊患者和辖区村卫生室提供三高共管和协同诊疗服务，并承担相应的管理职责。1、组织管理要求：XX“三高基地”分管领导，责任科室为医疗科，公共卫生科、护理科、特检科、药房协同配合，建立三高诊治质量和安全的相关...
