来源：网络转载个别化教育计划姓名：编号：制表日期：年月日一、基本资料来源：网络转载姓名：性别：出生：年月日年龄：岁身心障碍：□无□有（续填）类别：障碍二、健康情形听力□正常□矫正后左耳右耳视力□正常□矫正后左眼右眼伴随症状□无□癫痫□心脏病□哮喘□过动□脑性瘫痪□精神疾患□其他长期服用药物□无□有（药物名称服药时间副作用）过敏□无□食物过敏□药物过敏其他特殊状况发烧时会：紧张时会：其他：三、初期评量记录评量方式或工具评量日期结果摘要评量者签字□观察□晤谈；对象□课程评估□其他四、现状描述行动能力独立行动方面□完全独立行走□需用柺杖□需用轮椅□需借助其他辅具□完全无法独立行走，需协助粗大动作方面□能快速跑动□能单脚站立□能双脚跳跃□能单脚跳跃□能独立上下楼梯精细动作方面□能用手指捡起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能使用剪刀□能穿插拔□能击准□手眼协调不佳，需协助□其他观察纪录：认知能力学习习惯□缺乏动机□动机强烈□主动认真□被动马虎□注意力不集中□上课喜欢说话□坐立不安□喜爱发言□其他观察纪录：来源：网络转载言语能力□口语（□普通话□方言）□非口语（□手语□手势□书写□沟通板□其他）□说话流畅□肢体丰富□表情丰富□理解指令□有听觉接收之困难□无法理解指令□以哭闹表达需求□词汇缺乏□以不当动作表达需求□口齿不清□声调混淆□畏惧与人沟通□其他观察纪录：社会技能情绪和社交能力□热心助人□活泼热情□固执□文静柔顺□人缘佳□彬彬有礼□合群□常与人争执□具领导能力□独立□挫折容忍度高□情绪不稳定□沉默畏缩□不合群□缺乏互动能力□常被排斥□依赖心重□其他观察纪录：生活自理能力盥洗方面□能独立完成□需协助如厕方面□能独立完成□需协助进食方面□能独立完成□需协助衣着方面□能独立完成□需协助□其他观察纪录：
