狂犬病病例个案调查表空白表格

狂犬病病例个案调查表( 空白表格) 附表Ⅰ狂犬病病例个案调查表县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□1、一般情况1.1 姓名： 1.2性别：□ 1男□2 女 1.3年龄：岁1.4 职业：□1 农民□2 工人□3 学生□4散童□5 其它1.5 详细住址：省（自治区、 直辖市）市（地区）县（区）乡 （ 镇 、 街 道 ）村（居委会）组（门牌号）2、暴露（被伤）及伤口处理情况2.1暴露（被伤）日期：年月日时2.2 暴露详细地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区）乡 （ 镇 、 街 道 ）村（居委会）组（门牌号）2.3 暴露方式 : □1 咬伤□2 抓伤□3 其它2.4 暴露程度：□ 1 Ⅰ度 □2 Ⅱ度□3 Ⅲ度2.5 暴露部位（可多选） ：□ 1 头面□2 颈部□3 躯干□4 手臂□5 手部□6下肢膝以上□7 下肢膝以下2.6 伤口处理：□ 1 未处理（转至 3）□2 自行处理□3 医疗机构处理2.6.1处理时间：年月日时2.6.2 处理单位：□ 1 村卫生室□2 乡镇卫生院□3 县级及以上医疗机构□4 其他2.6.3 处理方式（可多选） ：□1 挤压出血□2 冲洗□3 消毒□4 伤口缝合□5 其他3、预防注射- 2 - 3.1 暴露免疫史：□ 1 有（免疫时间年月日， 免疫针次针），□ 2 无3.2 暴露后抗血清注射： □1 有，□2 无（转至 3.3 ）3.2.1 种类：□ 1 免疫球蛋白□2 抗血清3.2.2 注射时间：年月日3.2.3 注射剂量：3.2.4有 无 过 敏 ： □ 1有 （ 过 敏 表现：）□2 无3.3 ．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1 有，□2 无（转至 4）3.3.1注射单位：□ 1 村卫生室□2 乡镇卫生院□3 县级及以上医疗机构□4 其他3.3.2 种类：□ 1 Vero □2 地鼠肾3.3.3首针时间：年月日时，首针剂量：□ 1 剂□2 剂3.3.4免疫程序：□ 1 0-3-7-14-28 □2 其他3.3.5 疫苗注射针次，如未全程，原因：3.3.6 是否加强注射：□ 1 是（加强针次：针）， □2 否3.3.7疫苗生产单位：，批号：，失效期：年月日4、临床资料4.1发 病 时 间 ：年月日4.2 死亡时间：年月日4.3 诊断单位：□ 1 村卫生室□2 乡镇卫生院□3 县级及以上医疗机构□4 其他4.4 发病临床症状（可多选） ：□ 1 烦躁□2 恐水□3 怕风□4 畏光□5 抽搐□6 精神失常5、实验室检测5.1 采样时间：年月日5.2 标本种类：□1 唾液□2 脑脊液 □3 尿液□4 鼻咽洗液5.3 检测项目：□ 1 病原检测□2 核酸...