下载后可任意编辑附 1: 四川省住院病历评分标准项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、 基本项目填写完整准确。2、 门( 急) 诊诊断、 出院诊断、 医院感染名称、 病理诊断、 损伤、 中毒的外部原因、 手术、 操作名称等需写全称, 英文诊断要有中英文对比。3、 出院诊断确切、 依据充分, 主次排列有序。4、 根据国际疾病分类标准进行正确分类。5、 入院时情况、 出院情况按要求填写。6 、 药 物 过 敏 、 血 型 、 HbsAg、 HCV—Ab、 HIV-Ab、 输血反应、 输血品种逐项仔细填写。7、 麻醉方式、 切口愈合等级按实际情况填写。8、 诊断符合情况、 抢救次数、 成功次数、 随诊、 随诊期限、 按实际情况填写。9、 医师签名体现三级医师负责制, 应由各级医师亲自签名。10、 根据各省级卫生行政部门增加的首页项目要求仔细填写。1、 首页空白2、 门( 急) 诊诊断填写错误或漏填3、 入院诊断填写错误或漏填4、 出院诊断填写错误、 漏项5、 主次诊断选择错误6、 出院次要诊断中有重要遗漏7、 出院诊断名称填写不全8、 诊断未根据国际疾病分类标准( ICD—10) 进行正确分类9、 诊断符合情况未按实际情况填写10、 入出院情况填写错误或遗漏11、 有病理报告, 主要病理诊断未填写或填写不全12、 药物过敏空白或填写有错误13、 Hbs-Ab 填写错误或漏填14、 HCV-Ab 填写错误或漏填15、 HIV-Ab 填写错误或漏填16、 血型填写错误17、 血型漏填18、 输血品种或输血量填写错误或漏填19、 输血反应填写错误或漏填20、 抢救次数, 抢救成功次数未按实际情况填写21、 随诊、 随诊期限未按实际情况填写22、 麻醉方式错填或漏填23、 切口愈合错填或漏填24、 手术操作名称错填25、 手术操作名称漏填26、 手术时间错填或漏填27、 基本项目空白或填写不全28、 医院感染错填或未填29、 损伤和中毒的外部原因错填或未填30、 首页无主治医师签名31、 首页无科主任、 主( 副主) 任医师签名32、 传染病漏报单项否决( 丙级病历) 5 分5 分单项否决( 乙级病历) 3 分2 分/项2 分/项2 分/项1 分/项2 分/项2 分2 分2 分2 分5 分单项否决( 乙级病历) 2 分2 分2 分1 分0.5 分2 分1 分/项5 分/项2 分/项1 分/项3 分/项5 分2 分2 分2 分/项单项否决( 乙级病历) 入院记录20分1、 主诉要突出病人主要症状+部位+时间, 概括准确、 描述清楚。2、 现...
