心力衰竭护理个案病史介绍现病史：患者女，86岁，XXX，5天前因感冒受凉后出现胸闷、气喘不适，休息后症状不能缓解，夜间阵发性呼吸困难，腹部饱胀，伴双下肢重度凹陷性水肿，口唇中度青紫，无头晕、恶心、呕吐、胸痛，有咳嗽咳痰，无咳粉色泡沫样痰及全身大汗，无四肢关节红肿、疼痛，夜间睡眠不能平卧，至当地医院治疗未见疗效，遂以“心力衰竭”收住入院。既往史：既往有“房颤”病史20多年，否认其他疾病史。个人史：生于出生地，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，适龄婚配，配偶健在。家族史：否认家族性遗传病史。病例简介查体：体温：36.4℃，心率：130次/min，血压：98/64mmHg，呼吸：30次/min。☆神志清楚，精神萎，营养极差，被迫端坐卧位。☆双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇中度紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗糙，可闻及干、湿啰音，心界向左侧扩大，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，双下肢重度凹陷性水肿。☆生理反射存在，病理反射未引出。相关检查实验室检查BNP：4951pg/ml血钾：4.98mmol/L血钠：121.4mmol/L心电图（2018-06-16）：心房颤动实验室相关检查实验室及器械检查：彩超、左心功能测定：左心及右房增大阶段性室壁运动异常主动脉瓣轻度返流三尖瓣轻度返流、肺动脉轻度高压左心功能不全心律失常右侧肾上腺区囊肿包块CT检查：慢支、肺气肿，右肺肺大泡，两肺感染双侧胸膜局限性增厚心影增大、冠状动脉壁钙化病例简介入院时各项评分：坠床评分：4Braden评分：14疼痛评分：0自理能力评分：35DVT评分：5营养筛查评分：4入院期间用药依诺0.3mlIHq12h莫沙比利10mgpoTid思连康1.0gpoTid呋塞米20mgpoqd安体舒通20mgpoqd瑞舒伐他汀10mgpoqn生理盐水100ml+头孢地嗪1.5givgttq12h生理盐水100ml+环磷酰胺90mgivgttqd生理盐水100ml+多索茶碱0.3givgttqd生理盐水60ml+注射用重组脑利钠肽0.5mgiv泵入(连续用三天）生理盐水10ml+西地兰300ugiv(连续用两天）主要护理诊断气体交换受损活动无耐力心输出量减少电解质紊乱营养失调生活自理缺陷胃肠功能紊乱潜在并发症：洋地黄中毒、出血、深静脉血栓、脑栓塞等知识缺乏有皮肤完整性受损的危险护理措施1.休息与体位：指导卧床休息，协助患者取半卧位，加强夜间巡视。病人衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。2.氧疗：予鼻导管吸氧3L/min。3.饮食:加强营养，必要时予静脉补充营养，做好饮食指导。4.控制输液速度和总量：病人24小时内输液总量控制在1500ml内为宜，输液速度20-30滴/分钟。5.制定活动计划：告诉患者卧床休息，限制活动，减少耗氧量，加强踝泵运动，主动被动活动四肢，根据患者情况循环渐进增加活动量。6.记录液体出入量，维持液体平衡。7.定时记录尿量，见尿补钾。8.遵医嘱给予利尿剂、强心剂，监测有无电解质失调及毒副作用。护理措施9.了解洋地黄药物的使用禁忌症，严格按医嘱按时给药，必要时监测血清地高辛浓度。☆观察洋地黄中毒表现，若发生洋地黄中度，立即通知医生，做好相应处理。☆遵医嘱使用抗凝药物，密切观察有无出血征象。☆卧床期间抬高下肢，指导低盐低脂饮食，协助踝泵运动。☆DVT评分实施动态评估。10.指导患者食用含钠高的食物，遵医嘱给予口服10%氯化钠溶液，缓慢静脉输入氯化钠。11.保持呼吸道通畅：协助患者清除痰液，采取有利于呼吸道通畅的体位，鼓励患者咳嗽排痰，遵医嘱雾化吸入。12.定期复查肝肾功能和电解质，检测电解质变化。13.提供安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充分休息。护理措施14.协助病人入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理。15.定期检查身体各处受压部位皮肤情况，臀部垫以软枕，防止受压，协助患者2h翻身一次。☆卧床期间，严密观察双下肢有无水肿。☆建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施。16.关心体贴病人，耐心与病人交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度。采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识宣教。17.心理护理：与家属一起安慰鼓励病人，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。1...
