附件三：环境污染治理设施运营资质证书申请表申请单位（盖章） ：填表日期：国 家 环 境 保 护 总 局 印 制一、申请单位基本情况单位名称地址邮政编码联 系 人电 话 / 传真／手机成立时间注册资金万元法人代表单位性质固定资产开户银行帐号主管部门职工总数技术人员总数高级工程师工程师助理工程师技术员取得污染治理设施运营岗位培训证书操作人员数主要管理和技术负责人姓名职务及职称年龄专业技术专长二、主要专业技术人员概况姓名职务及职称年龄专业身份证号三、现场管理及操作人员概况姓名职务年龄专业培训证书编号四、主要技术装备情况名称规格型号数量主要性能备注五、主要环境保护运营项目序号项目名称运营类型运营规模运营起始时间运营效果六、申请资质情况申请类型定级□升级□转正□增项□申请范围和等级生活污水工业废水除尘脱硫工业废气生活垃圾工业固体废物自动连续监测原有资质类别及编号业务范围技术特长七、运营管理实例名称设施简介和运行效果名称设施简介和运行效果八、省级环境保护行政主管部门初审意见（盖章）年月日九、专家审核意见（签名）年月日十、国家环境保护总局审批意见（盖章）年月日填表说明1、本表由国家环境保护总局统一印制，申请单位填写一式三份。2、本表须用钢笔填写或计算机打印，字迹工整，不得涂改. 3、申请单位要如实、逐项填报，不得弄虚作假。4、封面申请单位一栏须填写单位全称，并加盖单位公章。单位名称要与所盖公章一致。5、技术人员名单按专业顺序填写，同专业人员按高中级顺序填写。6、申请的类别和等级一栏中，要求在所对应的申请类别下面填写申请级别。7、申请每一专业类别应有本专业领域至少3 名以上专业技术人员。8、申请正式资质时，每一专业类别应有两项运营管理实例，设施简介应说明处理规模、设施投入运行时间、工艺简介、运行效果等。9、业务范围是指申报单位从事的有关环境保护的业务工作。10、 环境保护行政主管部门意见栏中，须签署意见并盖章。11、 表中栏目不足者可另加附页。
