＿＿＿（县、区）用人单位职业病防治情况记录表（现场审查）单位名称编号所属行业规模（一）用人单位负责人职业卫生培训率参加培训人员为在职单位法人或负有领导责任的分管领导是□否□1. 委托文件名称及文号：2. 考核合格证书有效期：3. 其他证明材料具体情况：所参加培训包含职业卫生内容是□否□安全监管部门或其委托机构颁发的考核合格证书或其他有效证明材料有□无□考核合格证书或其他有效证明材料在有效期之内是□否□（二）用人单位职业卫生管理人员职业卫生培训率用人单位职业卫生管理人员任命文件有□无□1. 任命文件名称及文号：2. 考核合格证书有效期：3. 其他证明材料具体情况：所参加培训包含职业卫生内容是□否□安全监管部门或其委托机构颁发的考核合格证书或其他有效证明材料有□无□考核合格证书或其他有效证明材料在有效期之内是□否□（三）用人单位劳动者职业卫生培训率有完整的培训签到表、培训记录等证明材料是□否□从事职业病危害作业的劳动者（）名，有效职业卫生培训人数（）名，占（ %）培训内容中有劳动者接触的职业病危害因素、可能的健康影响及防护措施有□无□结合生产工艺、劳动者岗位、危害因素类别等开展培训是□否□参加培训人数占从事职业病危害作业的劳动者人数的80%及以上是□否□（四）建设项目职业卫生“三同时”实施率近 3 年新建、改建、扩建、技术改造与技术引进项目的立项文件有□无□1. 立项文件名称及文号：2. 职业病危害预评价、职业病防护设施设计专篇、控制效果评价等相关材料编号：3. 安全监管部门备案、审查或验委托职业卫生服务机构等开展的职业病危害预评价、职业病防护设施设计专篇、控制效果评价等相关材料有□无□所委托的机构具备国家认可的职业病危害因素评价、设计是□否□资质收的文件编号：安全监管部门备案、审查或验收的文件有□无□（五）从事接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查率近 3 年职业健康检查报告的汇总报告有□无□1. 《职业病危害项目申报表》及《工作场所职业病危害因素检测报告》中危害因素种类数 （）个，实施检查的危害因素种类数（）个，占（ %）2. 所覆盖因素中，检查周期不符合要求的主要因素：3. 抽取的从事职业病危害作业的人数（）名，按照标准要求实 施 职 业 健 康 检 查 的 人 数（）名，占（ %）；4. 其他：职业病危害作业人员职业健康检查表原件或复印件有□无□所委托检查机构具备国家认可的职业健康检查资质是...
