受理编号: 潍卫医申字( )第 号受理日期: 年 月 日 医疗机构校验申请书申 请 单 位: 临朐张三诊所 ( 章) 法 定 代 表 人 : ( 章) ( 主要负责人) 张三登记号 ( 医疗机构代码) PDY00011-X37072417D2112申 请 日 期 3 月 7 日中华人民共和国卫生部制附表 14-1-1填 表 说 明一、 总体要求: 1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用
2、 使用 A4 规格纸张反正面打印( 中文使用宋体 4 号字, 英文使用 12 号字, 标题使用小 2 号黑体字) , 手写无效, 签字需用黑色或蓝黑色墨水
3、 使用中国法定计量单位和符号
下载后可任意编辑4、 法律规范填写, 文字简练, 不得涂改
二、 封面填写要求: 5、 申请单位: 申请校验的医疗机构, 填写名称需与印章一致
6、 法定代表人: 填写医疗机构登记的法定代表人
7、 登记号( 医疗机构代码) : 填写《医疗机构执业许可证》登记号
8、 申请日期: 指注册书上交卫生行政部门的日期
三、 附表 14-2 医疗机构简况填写要求: 10、 医疗机构名称: 指卫生行政部门核准的医疗机构全称
11、 所有制形式: 在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个
12、 隶属关系: 在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个, 所选项目需根据设置单位确定
13、 主管单位名称: 指设置单位或系统内卫生主管部门的名称
14、 服务对象: 填写要求同 11
15、 医疗机构地址: 与设置批准地址一致, 行政区、 路、 牌、 号应填写完整
16、 法定代表人: 医疗机构为独立法人机构, 只填写其法定代表人姓名; 医疗机构为非独立法人机构的, 则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况
17、 占地面积: 按土地使用证面积填写, 如
