250 山东省住院病历质量评价标准（总分100 分,） 一、书写基本要求: 5 分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 一、 书写 基本要求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 5 单项否决 2、病历内容客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾 1 分\处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师签名不符合要求 1 分\处 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 修改不规范 0.5\处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求 0.5 分\处 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓 名、住院号 。排 序 正确，内容齐 全 ，不缺 页、少 页. 书写不规范、页面排 序 有误、缺 页、页面不整洁等 0.5 分\处 7. 使用蓝 黑 、碳 素 墨 水 ，需 复 写的可用蓝 或黑 色 油 水 圆 珠 笔。 用笔颜 色 不符合规定 0.5 分\处 2 5 1 二 、 入 院 记 录 ： 2 0 分 书 写 项 目 检 查 要 求 扣 分 标 准 分 值 扣 分 分 值 入 院 记 录 入 院 记 录 （ 或 再 入 院 记 录 或 者2 4 小 时 内 入 院 出 院 记 录 或 者2 4 小 时 内 入院 死 亡 记 录 由 执 业 医 师 在 患 者 入 院 后 2 4 小 时 内 完 成 。书 写 形 式 符 合 要 求 。 未 在2 4 小 时 内 完 成 或 非 执 业 医 师书 写 单 项 否 决 书 写 形 式 不 符 合 要 求 1 1 .一 般 项 目 填 写 齐 全 、 准 确 缺 项 或 错 误 或 不 规 范 1 0 .5 /项 2 、 主 诉 (1)不 超 过 20 个 字 ， 能 导 出 第 一 诊 断 。 超 过 2 0 个 字 、 未 导 出 第 一 诊 断 2 1 (2 )症 状 及 持 续 时 间 ， 原 则 上 不 用 诊 断 名 称 代 替 主 诉 不 规 范 或 用 诊 断 代 替 而 在 现病 史 中 发 现 有 症 状 1 3 、 现 病 史...
