下载后可任意编辑泉州市惠信建设工程质量检测有限公司砂、碎石或卵石委托检验协议书（HXJC-C-701A）委托编号： 第一联：公司留底(白) 第二联：委托单位(红)客户填写委托单位名称委托日期地址取样日期邮编电话 使用部位工程名称施工单位见证单位见证人见证号检验性质□ 见证检验 □ 委托检验 □ 评定检验 □ 仲裁检验 □ 抽样检验 检验项目□ 颗粒级配 □ 表观密度 □ 堆积密度 □ 紧密密度 □ 含水率 □ 含泥量 □ 泥块含量 □ 针、片状颗粒含量 □ 压碎指标值 □ 空隙率 □ 氯离子含量 □ 吸水率□ 磨耗值 □ 岩石抗压强度 □ 其它：检验依据□《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》(JGJ52-2024)□《建筑用砂》(GB/T14684-2024) □《建筑用卵石、碎石》(GB/T14685-2024)□《公路工程集料试验规程》(JTG E42-2024)□ 其它：样品资料样品名称□ 河砂 □ 海砂 □ 碎石 □ 卵石代表数量□ 400m3 □ 其它:产 地□ 本地 □ 其它:样品数量□ 砂 40kg □ 石 50kg 样品处置□ 检毕取回 □ 委托本公司处理 □ 报损 □ 其它：报告发放□ 发送 □ 自取 □ 邮寄 □ 其它：其它要求我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。委托单位代表（签字）： 年 月 日 本公司填写技术能力和资源是否满足要求□ 是 □ 否是否需要分包是否接受： □ 是 □ 否样品状态□ 正常 □ 其它:核查样品是否符合检验要求： □ 符合 □ 不符合检验收费人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （￥: ）估计完成日期 年 月 日出具报告份数份本公司保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。客户无另外要求，我公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。 经评审，本公司有能力与资源满足协议的要求。电话:0595—87315312 业务受理员： 年 月 日本公司地址：泉州市惠安县螺城镇东升二期 1 楼 C3-C7 电话：0595-87315312 87315311 传真：0595-87315313 邮编：362100
