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三级甲等中医院针灸推拿科病历模板

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首次病程记录2012 年 10 月 09 日 09 时 40 分患者罗红霞,女,40 岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,引出颈部疼痛加重,上肢怕冷,无发热、恶心、呕吐。舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。体格检查T:36.8°CP:60 次/分 R:20 次/分 BP:110/75mmHg神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软,肝胆脾肋下未触及,无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形,双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在,病理反射未引出。望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红,苔薄白。闻诊:无特殊异味。切诊:脉弦紧。专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少,双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。门诊资料:暂缺。初步诊断:中医诊断:1.项痹病(风寒痹阻)西医诊断:1.颈椎病(神经根型)中医辨病辨证依据:四诊合参,结合祖国传统中医学之理论,患者以"颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木"为主症,故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉,风寒入侵,致颈部肌肉、筋脉痉挛,脉络不通,故不通则痛,出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡,苔薄白,脉弦紧,此为外感风寒之象,故此病症为风寒痹阻。西医诊断依据:1、患者,罗红霞,女,40 岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”收入住院。2、查体:体温 36.8°C,脉搏:60 次/分,呼吸:20 次/分,血压110/75mmHg。颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈...

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