病历质控管理病历质控管理内容提纲内容提纲一、病历及病历书写一、病历及病历书写二、质控管理架构及层级二、质控管理架构及层级三、医疗管理核心制度三、医疗管理核心制度四、病历质控考评标准四、病历质控考评标准五、住院病历质控的管理要求五、住院病历质控的管理要求六、住院病历排序六、住院病历排序七、病历复印及保管七、病历复印及保管病历及病历书写病历及病历书写病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行为。原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范格式和内容、时限、资质格式和内容、时限、资质质控管理架构（一）质控管理架构（一）质控管理框架图（院科二级管理）质控管理框架图（院科二级管理）医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会病案管理委员会科室质控组科室质控组质控管理架构（二）质控管理架构（二）病案管理委员会：病案管理委员会：医务科、质控科、病案室医务科、质控科、病案室科室质控组：科室质控组：科（副）主任、护士长、质控医科（副）主任、护士长、质控医师、质控护士师、质控护士医疗质量三级结构医疗质量三级结构基础质量基础质量环节质量环节质量终末质量终末质量环节质量是终末质量的保证环节质量是终末质量的保证病历质控层级病历质控层级临床科室：质控医师、科主任评分临床科室：质控医师、科主任评分病案室：（专职）质控病案室：（专职）质控病案管理委员会：定期抽检病案管理委员会：定期抽检医疗管理核心制度（一）医疗管理核心制度（一）11．首诊医师负责制度．首诊医师负责制度22．值班和交接班制度．值班和交接班制度33．三级医师查房制度．三级医师查房制度44．查对制度．查对制度55．病历书写与病历管理制度．病历书写与病历管理制度66．分级护理制度．分级护理制度77．疑难病例讨论制度．疑难病例讨论制度88．急危重症患者抢救制度．急危重症患者抢救制度99．死亡病例讨论制度．死亡病例讨论制度1010．术前讨论制度．术前讨论制度医疗管理核心制度（二）医疗管理核心制度（二）1111．手术安全核查制度．手术安全核查制度12.12.手术分级管理及围术期管理制度手术分级管理及围术期管理制度1313．会诊制度．会诊制度1414．危急值报告制度．危急值报告制度1515．临床用血审核制度．临床用血审核制度1616．抗菌药物分级管理制度．抗菌药物分级管理制度1717．医疗技术准入管理制度．医疗技术准入管理制度1818．医患沟通制度．医患沟通制度病历是病历是医疗安全保障医疗安全保障的最后一道防线！的最后一道防线！病历质控考评标准病历质控考评标准质控标准：评分表质控标准：评分表病历质控范围：运行病历、归档病历、门病历质控范围：运行病历、归档病历、门（急）诊病历、留观病历、专项质控（急）诊病历、留观病历、专项质控质控重点：死亡、危重、输血、手术、并质控重点：死亡、危重、输血、手术、并发症、重返、住院＞发症、重返、住院＞3030天病历等天病历等支撑第一诊断的关键性辅助检查不能少！支撑第一诊断的关键性辅助检查不能少！丙级病历（单项否决）丙级病历（单项否决）2222项（项（一）一）首页及病历中诊断部位左右错误首页及病历中诊断部位左右错误入院录，或未在入院录，或未在2424小时内完成，或非执业小时内完成，或非执业医师书写医师书写首次病程记录，或未在患者入院首次病程记录，或未在患者入院88小时内完小时内完成，或非执业医师代写成，或非执业医师代...
