医院等级评审申请书 附件 **省医院等级评审申请书 医院名称 医院性质 医院类别 执业许可证号 医院地址 邮政编码 医院原等级级等 申请等级级等 申请时间年月日 联系人 联系电话 **省卫生厅制 a 基本情况 a1 床位与建筑 a11 编制总床位数张，实际开放张 a12 建筑设施 a121 医院占地面积（m2） a122 医院建筑总面积（m2） a1221 业务用房建筑总面积（m2） a12211 门诊建筑面积（m2） a12212 住院建筑面积（m2） a1222 辅助用房建筑面积（m2） a1223 生活用房建筑面积（m2） a123 每床建筑面积（m2） a124 病房每床净使用面积（m2） a2 任务 a21 医疗任务（申请评审前 1 年） a211 服务范围 a2111 医院所在县（市、区）人口数（人）a2112 医院医疗服务覆盖人口数（人）a2113 挂钩县级医院数（所） a2114 挂 钩 社 区 卫 生 服 务 机 构 （ 乡 镇 卫 生 院 ） 数（所）a212 病人来源 a2121 住院病人主要来源 a21211 期内出院总人数人 a212111 来自医院所在区（县）出院病人数人占出院总人数的％ a212112 来自医院所在区（县）外出院病人数人占出院总人数的％a213 就诊病人疾病构成 a2131 急诊病人前十位疾病构成（顺位）a21311（疾病名称）占急诊总人数的％a21312（疾病名称）占急诊总人数的％a21313（疾病名称）占急诊总人数的％a21314（疾病名称）占 急 诊 总 人 数 的 ％ a21315 （ 疾 病 名 称 ） 占 急 诊 总 人 数 的％a21316（疾病名称）占急诊总人数的％a21317（疾病名称）占 急 诊 总 人 数 的 ％ a21318 （ 疾 病 名 称 ） 占 急 诊 总 人 数 的％a21319（疾病名称）占急诊总人数的％a213110（疾病名称）占 急 诊 总 人 数 的 ％ a2132 住 院 病 人 前 十 位 疾 病 构 成 （ 顺位）a21321（疾病名称）占出院总人数的％a21322（疾病名称）占出院总人数的％a21323（疾病名称）占出院总人数的％a21324（疾病名称）占出院总人数的％a21325（疾病名称）占 出 院 总 人 数 的 ％ a21326 （ 疾 病 名 称 ） 占 出 院 总 人 数 的％a21327（疾病名称）占出院总人数的％a21328（疾病名称）占 出 院 总 人 数 的 ％ a21329 （ 疾 病 名 称 ） 占 出 院 总 人 数 的％a213210（疾病名称）占出院总人数的％a2133 住院病人前五位死亡原因构成（顺位）a21...
