肛肠科自我鉴定 主诉:肛周肿胀疼痛 2 天 现病史。患者自诉缘于入院前 2 天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。 既往史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。 个人史。出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史。无特殊。 家族史。否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 t: 36.2℃ P:82 次/分 R:20 次/分 BP 125/75mmhg 神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5 cm,未触及震颤,心界无扩大,心率 82 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹平,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音 3~5 次/分,未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况,脊柱四肢活动自如。 外科情况;肛门左侧见一局部肿胀区,大小约 5x7cm,质硬,表面光华,界限清楚,触痛明显,拒按。余未见明显异常。 辅助检查:生化全套:血糖: 14.6mmol/l。血常规+凝血二项:wbc: 14.8x10^9/l,n:75.7%,余未见明显异常。尿常规:葡萄糖 3+,酮体 2+,蛋白质 2+。 初步诊断:肛周脓肿 住院医师: 主治医师: 主任医师...