肛肠科自我鉴定_1

肛肠科自我鉴定 主诉：肛周肿胀疼痛 2 天 现病史。患者自诉缘于入院前 2 天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。 既往史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史。出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史。无特殊。 家族史。否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 t： 36.2℃ Ｐ：82 次/分 Ｒ：20 次/分 ＢＰ 125/75mmhg 神志清楚，发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房，自动体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称，呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５ cm，未触及震颤，心界无扩大，心率 82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音 3～5 次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。 外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约 5x7cm，质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。余未见明显异常。 辅助检查：生化全套：血糖： 14.6mmol/l。血常规＋凝血二项：wbc： 14.8x10^9/l，n：75.7%，余未见明显异常。尿常规：葡萄糖 3＋，酮体 2＋，蛋白质 2＋。 初步诊断：肛周脓肿 住院医师： 主治医师： 主任医师...