甲方：养老机构：乙方：入住老人姓名：身份证号：住址：丙方：乙方监护人姓名：电话：手机：乙、丙双方已了解甲方是依法成立的社会养老服务机构并了解其服务性质，同意甲方所提供的食宿条件、生活照料以及生活护理服务等配套设施模式、收费标准等服务项目。乙、丙双方同意入住甲方，甲方愿意接受乙方入住，并就有关入院到出院期间的具体事项，三方的责任、权利、义务达成以下条款。甲、乙、丙三方必须共同遵守国家规定的有关法律、法规，依法公正、合理的处理入住期间发生的各种问题。甲方权利和义务：一、甲方依据乙方提供的自身健康状况以及对日常生活的自理能力，确定护理等级（自理、介助、介护）。并按乙方入住期间的情况变化，及时通知丙方变更护理等级，调整房间与床位以及相应的服务费用。甲方必须认真执行承诺的各项服务，为乙方提供食宿、生活照料及生活护理服务。二、乙方在入住期间甲方按约定提供相应护理等级的生活起居服务，但不承担监护人的相应法定义务。三、甲方为乙方提供对慢性疾病和常见的普通疾病给于协助和帮助进行治疗服务。但在乙方因疾病或其他原因出现精神异常（狂躁、恍惚、幻听、幻视等）的情况时，甲方有权在护理上采取约束性安全保护措施并立即通知丙方外出就诊，不能留住本院。老人身体健康有变化要及时电话联系告知丙方，必要时帮助家属联系救护车将乙方送上级医院，由丙方陪同乙方外出就诊。四、本养老机构收住高龄、多病、生活有困难的老年人。由于上述老年人的生理特点，多脏器功能退化、老人行动困难等特点，极易发生意外事故。因此，在老人住院期间，如非甲方护理不当造成的意外伤害事故，甲方不予负责（具体甲方已在入住老人潜在意外风险告知书告知）。发生意外事故时，应采取相应的应急措施，同时通知丙方，甲方不承担任何责任（为防止老人意外事故的发生，甲方尽力采取适当弥补措施）。五、乙方如有急性疾病，甲方医师有权紧急处理，并及时告知丙方转医院治疗。六、由于乙丙方对本养老机构的工作不予认可、不理解、刁难、不合作，甲方有权解除与乙丙双方的合作。如乙方无法适应集体生活、无视院方规章制度和其他原因不宜继续留院的情况下甲方可通知丙方带乙方出院。七、住院老人每月未能及时交纳住院及相关费用，甲方有权停止一切服务，不承担由此产生的一切后果。八、对入住老人实行2 周试住期，在此期间，双方均可提出解除本协议，本协议即终止。乙丙双方必须向甲方提供乙方真实病史，如在乙方入住期间...
