实用文档文案大全2014 年 6 月护理疑难病例讨论（脑出血）姓名 : xxx性别 : 女年龄 : 82 岁住院号： 14060220 时间： 2014 年 6 月 20 低点：内一科护士办公室讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量参加人员：主讲人： XXX 责任护士xxx 汇报病史：病例特点：患者 xxx，女， 82 岁，主因 "精神萎靡半天伴呕吐 "入院
1、老年女性患者，起病隐匿，病程短
2、 半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2 次
无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥
实用文档文案大全3、既往史： 5 年患"2 型糖尿病 "，最高血糖 18mmol/L
3 年前患 " 脑梗塞"
5 年前患 "老年性膝关节退行性病变 "
4、 查体： T36
5 C, P83 次/ 分，R22 次/ 分，BP160/80mmHg意识 模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0
25cm , 对光反射尚可
颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及
左侧上下肢体肌力W 级，肌张力正常，双下肢无水肿
右侧肢体肌力正常
5、 辅助检查： 2014
12 随机血糖： 11
5mmol/L
脑 CT: 右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩
初步诊断： 1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩 4、 2 型糖尿病 5、原发性高血压 2 级很高危
6、老年性膝关节退行性病变
诊断依据： 1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩
依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2 次
查体：BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0
25cm ，对光反射尚可
颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力 W 级，肌张力正常，双
