精心整理2014 年 6 月护理疑难病例讨论（脑出血）姓名： xxx 性别：女年龄： 82 岁时间： 2014 年 6 月 20 低点：内一科护士办公室讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量参加人员：主讲人： xxx 责任护士 xxx 汇报病史：病例特点：患者 xxx，女， 82 岁，主因 "精神萎靡半天伴呕吐 "入院。1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2 次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。3、既往史： 5 年患"2 型糖尿病 "，最高血糖 18mmol/L 。3 年前患 "脑梗塞 "。5 年前患 "老年性膝关节退行性病变"。4、查体： T36.5 ℃，P83 次/分，R22 次/分，BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm ，对光反射尚可。颈阻精心整理阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。初步诊断： 1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩 4、2 型糖尿病5、原发性高血压 2 级很高危？ 6、老年性膝关节退行性病变。诊断依据： 1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩。依据：老年患者， 病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体： BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。4、2 型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L 。5 、原发性高血压2 级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg ，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，目前诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高血压。6、老年性膝关节退行性病变依据:既往史明确。鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次。无头痛，查体： BP160/80mmHg 意识模糊，精心整理双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。但脑CT 诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。诊疗计划：内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐低...
