腰椎间盘突出住院病历

姓名：住院号：住院病历入院记录姓名：住址：章丘市性别：职业：年龄： 岁入院日期： 2014-8-23 14:40 民族：记录日期： 2014-8-23 15：30 婚姻：病史陈述者：本人（可靠）入院记录主诉 ：间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼4 天。现病史： 患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1 年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊， VitB1 、VitB12 肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4 天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查： L4-5 、L5-S1 椎间盘突出， L34 椎体骨质增生，门诊以“腰痛- 腰椎间盘突出症 L4-5、L5- S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。既往史： 患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。个人史： 出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史： 已婚。育一男一女，配偶及子女体健。家族史： 无家族遗传性疾病史。姓名：住院号：体格检查T：36℃P ：76 次/ 分R：20 次/ 分BP：140／90 ㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿， 脊柱四肢详见专科情况。 前后二阴未查。 生理反射存在， 病理反射未引出。专科情况 :（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点L4、L5, 、S１棘间及棘右旁压痛 (+), 右环跳穴压痛（ +），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、...