1 Xxx人民医院 康复治疗与训练效果评定表 姓名 性别 床号 病案号 初步诊断： 病情状况： 高级脑机能： 意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） 言语（流利 失音 失语 口吃） 对答（切题 不切题） 理解力（正常 减退） 注意力（正常 减退） 计算力（正常 减退） 定向力（正常 减退） 记忆力（正常 减退） 精神肌肉（正常 萎缩 肿胀 痉挛 部位 ） 关节（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 ） 肢体围度（正常 增大 减小 部位 状态（正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 强笑 多语欣快 效 果 评 定 2 颅神经： Ⅰ 嗅神经（正常 减退 消失 幻嗅 __侧） Ⅱ 视神经 视力（正常 异常 __侧） 视野（正常 异常 __侧） Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经 眼球位置（正常 异常 __侧） 眼球运动（正常 异常 __侧） 眼睑下垂（无 有 __侧） 复视（无 有 __侧） 眼震（无 水平 垂直 旋转 __侧） 瞳孔直径（左 mm 右 mm） 直接光反射（正常 减弱 消失 __侧） 间接光反射（正常 减弱 消失 __侧） Ⅴ 三叉神经 角膜反射（正常 减弱 消失 __侧） 咀嚼（正常 减弱） 颜面触觉（正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域） 颜面痛觉（正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域） Ⅶ 面神经 额纹（对称 变浅 消失 __侧） 皱眉闭眼（正常 减弱 不能 __侧） 露白（无 有 mm __侧） 鼻唇沟（对称 变浅 消失 __侧） 鼓腮吹哨（正常 减弱 不能 __侧） 患侧露齿（无 露齿 颗 __侧） 乳突压痛（无 有 __侧） 外耳道周疱疹（无 有 __侧） 味觉（正常 减弱 消失 __侧） Ⅷ 听神经 听力粗侧（正常 异常 __侧） Rinne 试验（正常 异常 __侧） Weber 试验（正常 异常 __侧） Ⅸ 舌咽神经、
