1XX 医院新技术、新项目准入申请书名称：负责人：申请日期：XX 医院制填表说明2一、本院内申请新技术、新项目的科室或个人，均应填报本表。二、本表分为“技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”以及“申请开展该项技术的科室或个人”等内容。如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。三、申报科室应如实填写，不够可另附页。四、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医教科留存，一份由医院留存。3、该项技术所属科室情况项目名称项目所属科室起止时间负责人姓名性别出生年月学历职称职务学科专长电话E-mail新技术、新项目开展人员名单（另附：技术开展人员外出进修学习资质证明材料）姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类（自评）一类口限制类口二级医院技术标准一般项目必备口可选口重点项目必备口可选口科室自立项目口医院重点攻关项目口4二、技术的基本情况1•技术原理（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等）2.技术在国内外的应用和准入情况：（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）3•技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）5三、申请开展该项技术的必要性与可行性1.开展该项技术的必要性：（包括科室的总体业务量与此项技术的相关医疗需求等）2•新技术、新项目应用方案：（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施）3•学科、人员及设施、设备条件：（包括开展该项技术的相关实施设备情况、学科情况、人员资质、培训情况等）4.社会效益和经济效益预测:6四、科室意见7六、医学伦理委员会意见
