受控文件号：自 动 扶 梯 与 自 动 人 行 道施 工 质 量 证 明 书编 号 : 使用单位：使用登记编号：制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：设备名称：□室内自动扶梯□室内自动人行道□室外自动扶梯□室外自动人行道型号：产品编号：安装地点：使用单位内部编号：名义速度 : m/s 名义宽度 : mm 输送能力 : p/h 倾斜角 : °提升高度 : m 使用区段长度 : m 竣工日期：年月日该自 动 扶 梯（ 自 动 人 行 道 ）施工质量符合安全技术规范TSG T7005-2012 《 电 梯 监 督 检 验 和 定 期 检 验 规 则 — 自 动 扶 梯 与 自 动人 行 道 》 的规定和自动 扶 梯 （ 自 动 人 行 道 ） 设计文件的要求。检验（签字）：施工单位（盖章）审核（签字）：年月日该电梯施工质量已经我单位确认。制造单位（盖章）年月日自 动 扶 梯 与 自 动 人 行 道施 工 自 检 报 告报告编号使用单位自检日期XXXXXXXXXXXXXXX公司说明 1 、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》GB16899-2011 《 自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》电梯设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√” 、“×”、“/ ”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。6、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、 未填写检验日期、 未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。电 梯 基 本 情 况 表使用单位组 织 机 构 代 码联系地址邮政编码联系人手 机 号联系电话安装地点用户编号制造单位型号产品出厂编号制造日期...
