1 / 2 苏州市福利机构儿童社会家庭寄养评估审核表(表二 )基本情况1）、主要照料人情况：2)、配偶情况：姓名：姓名：性别：性别：出生日期：出生日期：年龄：年龄：民族：民族：文化程度：文化程度 :工作经历 : 工作单位：电话住址：家庭情况婚姻状况：子女情况：共同居住人口数（有否6 岁以下儿童同住） ：个人特长（包括家庭成员）：家庭年收入：住房情况：家庭主要硬件设施：居室内环境：周边环境：三、家庭病史（传染病史、精神病史）2 / 2 四、犯罪记录五、家庭寄养动机六、家访情况1）家庭生活环境状况：□好、 □较好、 □一般、 □较差2）家庭生活照料能力：□好、 □较好、 □一般、 □较差3）家庭教育儿童能力：□好、 □较好、 □一般、 □较差4）家庭安全保护能力：□好、 □较好、 □一般、 □较差5）家庭康复训练能力：□好、 □较好、 □一般、 □较差6）邻里关系： □好、 □较好、 □一般、 □较差7）家庭其它情况：七、评估总结1）对家庭评价：□完全符合□基本符合□不符合2）评估意见：评估人签名：八、福利机构审核意见：分管负责人签名：
