凶险型前置胎盘的诊断及处理作者：刘兴会…发布时间：2011-6-4来源：网络凶险型前置胎盘(perniciousplacentaprevia)由Chatto-padhyay等［1］首先提出，其定义为:既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。近年来随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，其诊断及处理具有特殊性，值得临床重视。本文就凶险型前置胎盘特别是前置胎盘伴植入这一论题作一阐述。1、凶险型前置胎盘的流行病学特征1993年Chattopadhyay等［1］报道41206例妊娠(包含1851例既往剖宫产史病例)中共222例发生前置胎盘，其中47例发生在既往剖宫产史者，瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍，而在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎盘植入，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达59.2%，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66%。随后国内外学者相继报道随着剖宫产率升高，前置胎盘、胎盘植入发生率增高。产科工作者逐渐认识到凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入。2002年美国妇产科医师协会估计胎盘植入发生率为1∶2500［2］。2005年Wu等［3］调查发现其所在学院1982-2002这20年间胎盘植入的发生率为1∶535。2008年Stafford等［4］则进一步估计2002年胎盘植入发生率为1∶535，而2006年则高达1∶210。凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。最新研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素［5］。子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加。凶险型前置胎盘导致严重产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不当甚至可导致孕产妇死亡。因此，尽早明确诊断、采取适当措施终止妊娠是降低孕产妇死亡率及患病率的关键。2凶险型前置胎盘的产前诊断凶险型前置胎盘的产前诊断包括临床表现及辅助检查两方面。辅助检查包括生物物理方法及生物化学方法。其确诊需要病理检查。2.1凶险型前置胎盘的临床特点当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，其确诊需要影像学资料。当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入。2.2凶险型前置胎盘的影像学特征凶险型前置胎盘的辅助检查手段主要为生物物理手段，临床运用较多的是超声检查。通过超声检查通常可明确胎盘的位置及前置胎盘类型，因凶险型前置胎盘常伴胎盘植入，因此其诊断焦点为前置胎盘伴植入的产前预测及诊断。下面重点就前置胎盘伴植入的影像学指标加以阐述。通常而言产科超声检查包括黑白超声、彩色多普勒超声及三维多普勒超声，目前运用较广的是黑白超声及彩色多普勒超声。近年来磁共振成像(MRI)开始用于前置胎盘伴植入的诊断研究。2.2.1凶险型前置胎盘的超声特征2005年英国皇家妇产科医师协会指出孕20周时常规超声筛查时应该明确胎盘位置，并且指出经阴道超声检查是安全的，准确性更高，如果孕20周时发现孕妇胎盘位置不正常应该进行影像学随访［6］。对于既往剖宫产的孕妇由于前置胎盘及胎盘植入的几率增加，因此孕20周时如果胎盘位于前壁、到达宫颈内口，应该严密超声随访注意识别是否存在胎盘植入于子宫瘢痕处。胎盘植入黑白超声表现为:(1)胎盘后低回声区消失。(2)胎盘后低回声区不规则。(3)膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断。(4)局部团块突向膀胱。(5)胎盘内出现“干酪”样无回声区。胎盘植入彩色多普勒超声表现为:(1)广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流。(...
