ECMO来自急诊实践应用VIP免费

ECMO在急诊中的实践应用常州市第一人民医院急诊科王大明ECMO是什么?ExtracorporealMembraneOxygenation(体外膜肺氧合)PersistentLifeSupport(生命支持系统)ECMO历史1.1963年8月，Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰。2.1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗。3.1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。4.1972年，Hill首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。5.1973年，Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。6.1976年，Bartlett报道第一例新生儿应用ECMO抢救成功。7.1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO。8.1990年前后，ECMO成为治疗成人呼吸衰竭的一种选择。9.1990年后，ECMO成为治疗心脏术后低心排的一种选择。缘于体外循环，高于体外循环ECMO历史ECMO基本装置离心泵、空氧混合器、变温水箱、套包、动静脉插管、肝素等消耗品ACT监测仪、血气仪、离心泵：模拟心脏功能，推动血流膜肺：模拟肺的功能，进行气体交换有效地改善低氧血症；有效的循环支持；避免长期高氧吸人所致的氧中毒;避免机械通气所致的气道损伤；长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间；ECMO优越性1．肺/气道/呼吸ARDS肺水肿/渗出性病变肺移植前后急性肺栓塞哮喘气道肿瘤或手术邻近组织器官病变ECMO适应证2.新冠肺炎ECMO指征在最优的机械通气条件下（FiO2≥80%，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌症），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑实施ECMO:符合ECMO指征，且无禁忌症的危重型患者，应尽早启动ECMO治疗，延误时机，导致患者预后不良。PaO2/FiO2＜50mmHg超过3小时；PaO2/FiO2＜80mmHg超过6小时；动脉血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超过6小时，且呼吸频率＞35次/分；呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压>30cmH2O；合并心源性休克或者心脏骤停。2．心脏AMI心肌炎低心排术后心肌顿抑心脏移植前后3．急救及其他创伤中毒呼吸道烧伤器官供体安慰...功能替代脏器休息（争取时间，期待奇迹）等待恢复“时间”的意义哲学角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段时间内承载的内容！ECMO原理ECMO两种模式VV-ECMOVA-ECMO通过体外循环氧合，为患者提供全部/部分的心肺支持VAECMOVVECMOVAECMO从静脉端引血，经膜肺氧合后，从动脉端回输，为患者提供循环支持。常用插管端选择：引血管：股静脉供血管：股动脉VAECMOVAECMO适应症：心脏术后心源性休克爆发性心肌炎心脏骤停......为可逆性循环衰竭、肺部能满足氧合需求的患者提供循环支持，心脏得到休息，恢复。VAECMO循环特点对心脏的影响闭合的循环降低前负荷增加后负荷VAECMO循环特点上下肢氧供的差异VVECMO从静脉端引血，经膜肺氧合后，从静脉端回输，为患者提供呼吸支持常用插管端选择：引血管：股静脉供血管：颈内静脉适应症：急性呼吸衰竭ARDS重症肺炎......VVECMO为急性可逆性呼吸衰竭但心功能正常患者提供肺支持，肺部得到休息，恢复。VVECMO循环特点对血流动力学没有直接影响提高心脏及脑的供氧体循环为混合血供氧，外周SPO2为85-90%依赖血流量来实现血流量氧供CO2的清除：依赖气流量来实现气流量CO2清除率VVECMO循环特点项目V-AECMOV-VECMO心脏支持直接无肺的支持气体交换能力佳氧合血肺灌注CVP不准确准确肺A压不准确准确肺血流减少正常高氧血症有可能全身氧分压较低SvO2准确不准确SaO2≥95%80~95%氧合血液再循环无15~50%颈动脉损伤颈总动脉结扎(儿童)避免全身栓塞可能较少机械呼吸少量中度VAvsVVVAECMOVVECMOVVvsVAVV：循环灌注不能保证VA：半身综合征=心脑缺氧1.VVECMO：首选方法2.VAECMO•缺点：①肺血流减少（不利于肺恢复）；②血栓进入动脉系统；③左室后负荷增加进一步损伤左室功能；④心脏依赖于ECMO（ECMO更换）•优点：•不依赖于心功能3.AVECMO：主要用于排CO2VVvsVAVAVECMO改善心脏及脑部供血VA+VVECMO引血管：股静脉供血管：股动脉+颈内静脉ECMO禁忌证不可复性中枢神经系统损伤；严重慢性肺部疾患；伴有重度预后不良性疾患(如终末...