ERAS麻醉管理--精准麻醉武汉市第一医院麻醉科陈鹤翔术后术中术前合理调节应激反应，最小化不良反应，促进快速康复Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前评估、优化术前宣教术前准备术前管理术前评估•麻醉风险评估•了解手术实施方案并制定相应麻醉计划麻醉前体格检查至少包括气道和心肺功能评估术前管理术前优化•贫血情况•术后感染可能•疼痛情况•凝血功能术前管理术前宣教ERAS顺利实施的首要步骤术前管理术前准备•麻醉前用药•术前禁食禁饮时间仍推荐术前6h禁食固体食物，推荐无胃肠动力障碍患者饮清夜，含碳水化合物，不超过400ml至术前2-3h术前管理麻醉方式麻醉监测液体管理术中保温血糖监测术中管理麻醉方式•局部麻醉•全身麻醉•监测麻醉术中管理麻醉监测•常规监测ECG、BP、HR、SPO2、ETCO2、T•麻醉深度的监测术中管理液体管理•目标导向治疗•适当人工胶体维持血流动力学稳定、胶体渗透压IntensiveCareMed(2008)34:17–60术中管理术中保温1术中低体温：机体中心温度<36℃麻醉药抑制体温调节功能，手术致热量大量丢失2致凝血功能异常、心血管事件增加、免疫功能抑制、药物代谢异常3预防围术期低体温最有效办法术前保温入室加热毯预热提高术前核心温度，术中：保持温暖环境、加热毯、加热床垫、静脉输液加温、体腔冲洗液加温术中管理血糖控制1高血糖与手术患者不良事件密切相关术后易发生严重感染，包括：脓毒症、肺炎、伤口严重感染等2控制高血糖时，积极防治低血糖血糖≤2.8mmol/L认知功能障碍，长时间≤2.2mmol/L可致脑死亡。3推荐餐前血糖≤7.8，随机血糖≤10，不建议过于严格控制血糖，术中术后血糖7.8-10术中管理术后评估、优化疼痛管理并发症预防术后管理术后评估、优化•呼吸功能、肝肾凝血功能、认知功能、血糖水平、镇痛水平进行评估、优化肺功能评估、优化尤其重要术后管理疼痛管理ERAS疼痛管理涵盖术前、术中、术后围术期全程•手术创伤引起的炎症介质释放、伤害性刺激传入，可导致、加剧术后疼痛•术后疼痛可扩大手术应激反应及自主性反射，加重恶心、肠麻痹、肌肉痉挛，导致器官功能障碍，延长康复时间术后管理预防性镇痛抑制外周、中枢敏化•推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，选择性COX-2抑制剂术后管理多模式镇痛镇痛药物的复合应用•选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs、对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础用药镇痛方法的联合应用•神经干阻滞、区域阻滞与全身性镇痛药的联合应用尽量减少阿片类药物用量术后管理并发症预防PONV•患者不满意、延迟出院的首要原因•发生率25-35%PONV危险因素•女性、PONV或晕动病史、非吸烟者、术后阿片使用、吸入麻醉使用、成年人<50岁、腔镜手术术后管理降低PONV基础风险推荐策略•应用局部麻醉•避免吸入麻醉药•静脉麻醉药首选丙泊酚•适当水化•尽量限制使用阿片药物•多模式预防PONV策略（非药物、药物预防）术后管理并发症预防术后肠麻痹•术后肠麻痹持续时间是肠道功能恢复时间，决定术后住院时间长短推荐预防策略•减少阿片用量•实施微创手术•术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂•不插鼻饲管•咀嚼口香糖•早期进食、下床活动术后管理WHATCANWEDO?ERAS围术期优化细节精准麻醉优化细节术前术前积极的宣教术前详尽的麻醉计划禁饮理念的转变优化细节术中最优麻醉方式的选择完善的麻醉监测精准的液体输入尽可能的保温实时血糖控制优化细节术后肺功能的准确评估完善的镇痛PONV的尽早预防完善镇痛•术前术中预防镇痛•术后多模式镇痛Multimodalnon-opioidanalgesiaisthemosteffectiveevidence-basedmethod.Lancet.2008（March）,371：791-793精准麻醉可视化技术:可视喉镜、超声应用•动静脉穿刺•神经阻滞•TEE•气管插管可视化技术-超声应用•动静脉穿刺可视化技术-超声应用•神经阻滞可视化技术-超声应用•神经阻滞可视化技术-超声应用RegAnesthPainMed2014;39:506-512.可视化技术-超声应用•TEEERAS麻醉管理围术期加速康复优化细节精准麻醉Thanks!
