ICU护理查房病历VIP免费

ICU护理查房病历主要医疗诊断•慢性肾功能不全•充血性心力衰竭•高血压3级•前列腺增生症•肠道菌群紊乱•痛风•胃十二指肠溃疡•左膝关节置换术后简要病史（1）•主诉：水肿3个月，间断胸闷、喘憋2周。•患者近3个月来出现双下肢水肿，先后就诊于北京中医医院及隆福医院，查肌酐明显高于正常，明确诊断“慢性肾功能不全、慢性肾脏疾病5期、代谢性酸中毒、肾性贫血、肾性骨病”，给予透析治疗，患者水肿逐渐消褪，2015-10-14行长期颈内静脉置管术，术后继续于北京中医医院及隆福医院透析治疗。近2周来患者间断出现胸闷、喘憋症状，偶有咳嗽、咳痰，无胸痛、无恶心，呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，经给予莫西沙星抗感染治疗后，咳嗽咳痰症状明显好转，但胸闷、喘憋症状仍间断发作，考虑患者为“充血性心力衰竭、心功能IV级”，遂加强透析及超滤治疗，但患者随即出现低血压症状，透析无法进行，建议行床旁CRRT治疗。今为进一步治疗，转入我院。简要病史（2）•既往病史：51年前患急性肾小球肾炎，症状为血尿，持续半年余，经治疗后症状逐渐好转（具体过程不详），患者自诉病情稳定，未再出现血尿症状。10余年前行左膝关节置换术。5个月前出现双足疼痛，明确诊断为痛风，给予糖皮质激素治疗。高血压3级（极高危）、胃十二指肠溃疡、肠道菌群紊乱、前列腺增生症、类固醇性糖尿病病史3个月。否认肝炎、结核病史。否认其他手术史。否认近5年预防接种史。•个人史：否认肝炎、结核等传染病病史，无外伤史，曾有输血史，无食物药物中毒史及过敏史。简要病史（3）•家庭史：否认家庭遗传病史•嗜好：久居于此，否认疫水、毒物、放射线等长期接触史，吸烟50年，每日20支，饮酒史50年，每日1两。右利手。•婚育史：育2子2女，配偶及子女体健。辅助检查（1）•血气分析（静脉血）：FiO2：30%，pH：7.32，PCO2：38mmHg，PO2：29mmHg，SO2：50%，Hct：25％，ctHb：7.9g/dL，HCO3：18.9mmol/L，BE（B）-6.1mmol/L，钠140mmol/L，钾3.75mmol/L，钙1.05mmol/L，氯102mmol/L，乳酸1.7mmol/L。•生化：肌酸激酶:21.0U/L，羟丁酸脱氢酶:244.6U/L，总蛋白:44.1g/L，白蛋白:24.2g/L，尿素氮:16.9mmol/L，肌酐:589.0umol/L，二氧化碳结合率:19.0mmol/L，尿酸:422.3umol/L，钙:1.77mmol/L，磷:0.33mmol/L，超敏C反应蛋白:79.2mg/L，球蛋白:19.9g/L，白蛋白/球蛋白:1.22，超敏肌钙蛋白I:0.082ng/ml，肌红蛋白:129.9ng/mL。•血常规：白细胞计数:5.96*10^9/L，红细胞计数:2.54*10^12/L，血红蛋白:78g/L，红细胞压积:23.7%，血小板计数:104*10^9/L，淋巴细胞百分比:22.7%，单核细胞百分比:7.7%，中性粒细胞百分比:66.9%。•凝血相：凝血酶时间:23.2s，D二聚体:477.00ng/ml，余均正常。•BNP：B型钠酸肽:208.2pg/mL。•床旁胸片：两肺纹理增多、模糊，两肺门纹理浓重，心外形增大。•腹部CT（北京中医医院）：左肾多发囊肿，双侧肾上腺腺瘤。辅助检查（2）存在问题及主要治疗（1）1.心输出量减少：与急性左心衰有关以休息为主，应绝对卧床休息，避免劳累，协助日常生活护理，根据心功能情况指导生活，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。指导患者应保持平和心态，避免情绪紧张诱发心衰。无尿，遵医嘱行CRRT，使用抗心衰药。2.潜在并发症：心律失常；心脏骤停应卧床休息，发生急性左心衰时，应绝对卧床休息，避免过度劳累。3.水、电解质酸碱平衡失调严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24H尿量及超滤量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象4.营养失调：低于机体需要量5.有感染的危险与心脏病变、贫血、水电解质紊乱有关注意体温的变化，如升高、寒战、疲劳无力、食欲下降、呼吸改变、脓性痰、尿路刺激征、白细胞增高，要及时报告医生，定期留取标本检查。保持皮肤清洁干燥。不去人多的公共场所。6.活动无耐力与心脏病变、贫血、水电解质紊乱有关保证充足的休息，创造安静的环境。评价病人对活动耐力的情况：有无出现疲劳感、有无胸痛、呼吸困难、头晕，活动后心率的改变，活动后的血压情况，根据以上...