浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉与疼痛诊疗科ICU内的疼痛管理ICU中病人缺乏有效镇痛镇静焦虑激惹血压升高心动过速心律失常心肌缺血伤口裂开病人受伤中华医学会，重症医学资质培训，标准教材，2009遗忘镇静和镇痛治疗是ICU的基本治疗充分的镇痛是镇静治疗的基础镇痛镇痛解除焦虑解除焦虑镇静镇静催眠催眠遗忘中华医学会，重症医学资质培训，标准教材，2009ICU内疼痛管理亟待改进ICU患者只有不到40%得到有效的疼痛控制。5,7,8,9,12,13ICU专业医师的培训中，镇痛治疗处于次要地位。14,15,16,17,18与传统疼痛管理相比，规范化疼痛管理可使呼吸机相关肺炎造成的4万＄费用和6.1d的ICU滞留降低50%。2、21、23、24、25尚缺乏能够证明好的疼痛管理可以改善ICU患者远期生存率，但研究证明不充分的疼痛治疗会导致在此后的生存期内与慢性疼痛相伴，严重影响生活质量。5,27,28快速康复ICU研究发现疼痛管理是影响终末指标的最重要因素之一。21，25，26，81ICU患者疼痛的原因疾病、创伤、外科手术，气管插管和拔管，伤口的缝合与包扎，血管管道的置入和拔出，胸引管和外科引流管的置入和拔出，颅内压监测的置入和拔出。9，12,13,33,34,35,36,37,38吸痰，冲洗，翻身，关节和肌肉的僵硬和活动受限，不舒适的体位，枕部、骶骨和跟腱的压迫。9，39，40焦虑和无助会严重强化ICU患者的疼痛。充分的呵护会让患者感受到关爱，可显著缓解焦虑，缓解疼痛。36,4142,43,44,45剧痛中醒来导致患者惊慌，不配合，人机对抗，低氧血症，非计划拔管。40，45ICU疼痛评估困难的原因患者方面插管或神经肌肉障碍，不能说话、用手语和身体语言。46，47，48谵妄，语言障碍和文化差异（水盐平衡紊乱、体温异常、脓毒血症、脑震荡、酒精或药物的撤退、低氧血症和睡眠剥夺）。49儿童医护人员方面注意力分散，时间不够，缺乏知识，漠视疼痛。体制原因护士人力不足，评估工具缺乏和培训教育不足。5ICU疼痛评估的注意事项自主神经反应和行为异常不一定由于疼痛造成50，51，53心动过速，呼吸过快，发汗，皱眉，异常姿势和肌张力增加。心率正常可能因为心血管活性药物。瞳孔散大可能因为散瞳，儿茶酚胺，瞳孔损伤，癫痫，脑压升高，瞳孔缩小可能因为，桥脑损伤，有机磷中毒疼痛刺激躁动，焦虑和谵妄均导致强烈的自主神经反应。熟悉患者的家庭成员通过行为观察评估疼痛与否具有较高的符合率。神志清醒患者的疼痛评估口头叙述法（VRS法）无痛；轻度痛；中度痛；严重痛。数字分级法视觉模拟法面部表情评估量表ICU疼痛评估工具012得分面部表情面部肌肉放松面部肌肉紧张，皱眉，表情痛苦频繁或持续皱眉，牙关紧咬0-2坐卧不安平静，放松，活动正常偶有不安定，身体移动经常或持续坐卧不安（四肢和头）0-2肌张力肌张力正常肌张力增高，手指和足趾屈曲肌肉僵直0-2发声无异常声音偶有呻吟、哭泣、呜咽和咕哝频繁或持续呻吟、哭泣、呜咽和咕哝0-2可安抚性满足，放松可通过触摸或谈话使患者满足，放松可通过触摸或谈话使患者满足，放松0-2得分0-10行为疼痛评估量表(BPAS,BehavioralPainAssessmentScale)0=无痛，1-3=轻度痛，4-5=中度痛，≧6=重度疼痛ClinicalPainManagementAcutePain,2ndedition,EditedbyPamelaE,etal.2008Hodder&StoughtonLimited,346.ICU的疼痛治疗ICU中普遍存在重镇静，轻镇痛现象。93在镇痛基础上的镇静更加有效。95，96忽略疼痛治疗造成患者急性疼痛的恶化和慢性疼痛发生。93ICU中的谵妄多数与疼痛患者使用非阿片类镇静药有关。100镇痛药给药途径多为持续静脉输注+必要时单次iv注射.101-105ICU的疼痛治疗目标和方法目标静态疼痛≦3（轻度疼痛）动态疼痛≦5（中度度疼痛）方法病人自控镇痛（PCA）+多模式镇痛三阶梯用药原则轻度痛（≦3）：NSAIDs（间断静脉注射）中度痛（≦5）：NSAIDs+弱阿片或小剂量强阿片重度痛（≧6）：NSAIDs+强阿片不同给药方式阿片类药物血药浓度模式图PCIAPCIA的药物选择的药物选择理想药物理想药物吗啡芬太尼舒芬羟考酮羟考酮起效/达峰(min)快5-10/15-301/4√√1/4√√2-3√√镇痛强度强强√√强√√...
