ICU液体管理解析VIP免费

ICU中液体管理问题平湖市第一人民医院------张晓林健康人体保持着生理平衡水平衡、营养平衡、酸碱平衡、电解质平衡等渗透压细胞内液:K+Mg++有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改变将引起液体在细胞内外的移动水平衡调节人体调节水平衡（细胞外液量及渗透压）主要是通过调节水的摄人和排出实现的。在人体下丘脑有两个特殊部位：渴中枢和渗透压感受器。当体内缺水时，细胞外液量减少、渗透压升高，会兴奋下丘脑渴中枢及渗透压感受器，前者引起口渴，后者使脑垂体分泌抗利尿激素，结果通过饮水及减少尿排泄，使细胞外液量和渗透压恢复。反之，亦然。下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感，渗透压只要改变1％就产生反应。水平衡失调疾病手术特殊治疗ICU中，常常碰到类似情况，当给予足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿，但仍然低血压和无尿。我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这是临床面对的一个真正挑战。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263液体治疗危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失，因此需要被动地接受液体治疗。每天水分的摄入量根据病情状况、性别、年龄以及环境条件等，有着千差万别的个体差异，为了保持水动态平衡，每日必须给予恰当的水分。•维持机体有效循环血容量–保证组织、器官必需的氧供和氧耗•维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡•作为多数临床治疗用药的载体液体治疗目的普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药的载体重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是为了维持内环境稳定当机体有效循环血容量不足时，水平衡已失代偿，应迅速给予液体治疗。这种液体治疗称之为液体复苏。液体复苏本身就是救治生命的重要手段应结合所获取的临床资料，及早地、适当地采取液体复苏措施即6小时内使病人的以下指标达标–CVP（中心静脉压）≥8-12mmHg–MAP（平均动脉压）≥65mmHg–Urineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hr–SvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70%实施EGDT（早期液体复苏）的目标，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临床实施RiversE.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.ICUICU危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果液体不加以控制，所有的策略都可能是危险的。ALI患者而无组织灌注不良时,应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间。ICUICU重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008晶体液或胶体液争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量晶体液主要补充功能性细胞外液胶体液可保留在血管内,维持血管内容量根据特定目的选择特定的液体!复苏液体选择主要根据所丢失体液的类型决定对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能；对于低血容量病人，快速补液是为恢复血容量确定应给的液体量比选择液体种类更为重要恰当液体复苏是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体过度会伴随不良后果，如水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS。从而降低了患者的存活率。ICUICU只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注ICUICU液体管理液体管理危重病液体复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意晶体液与胶体液的适当比例对危重病人的输血应持慎重态度，应尽量采用限制性输血卫生部输血指南（手术及创伤）Hb>100g/L不必输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70~100g/L应根据病人代偿能力、一般情况和它脏器器质性病变急性大出血：出血量>30%时，输入全血单纯用作扩充血容量------不推荐液体管理是危重病人治疗的基础液体管理系统化动态化个体化液体管理—系统化输液量输液速度常规指标：如心率、血压、出入水量...