北京东大肛肠医院结直肠损伤救治VIP免费

第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心张连阳结直肠损伤救治创伤是时间敏感性疾病结直肠损伤早期出血导致失血性休克结直肠损伤后期因粪便污染而导致的感染并发症结直肠损伤严重度判断预后，指导治疗，评价疗效AISabbreviatedinjuryscaleCIScoloninjuryscale1969年美国医学会（AMA）和机动车医学发展协会（AAAM）制定是一切解剖评分法的基础按组织器官解剖损伤程度，逐项记录每处损伤分值越大越严重，AIS≥3分为重度损伤结肠损伤分级CISIIIIIIIVV伤情AIS-2005挫伤；血肿2裂伤NFS2非全层；未穿孔；<50%周径2穿孔；全层；≥50％周径，但未横断3广泛；撕脱；复杂性；4组织缺损；横断，血供阻断4依据准确的尸检、手术或放射学检查来确定；NFS：未进一步详细说明。CIS同一器官多处损伤增加一级；AIS最高4分直肠损伤分级CISIIIIIIIVV伤情AIS-2005挫伤；血肿2裂伤NFS2未穿孔；非全层；≤50%周径2全层；>50％周径3延伸至会阴4广泛；撕脱；复杂性；组织缺损；血供阻断5AIS最高5分根据损伤结果分类非毁损伤毁损伤肠壁挫伤、血肿，或裂伤小于50％周径者裂伤超过50％周径、节段性肠壁缺损或系膜去血管等需行节段性切除者通常是刺伤等低能量损伤所致通常是高能量枪弹损伤所致，偶尔为钝性损伤所致清创后能一期修补多数需肠段切除结合致伤机制和损伤结果分类钝性伤穿透伤壁层腹膜完整壁层腹膜破裂交通事故伤、坠落伤、冲击伤和故意伤害致伤火器伤、冷兵器伤、咬伤和其他刺伤直肠伤常合并骨盆壁血管、膀胱、尿道损伤美国结肠损伤火器伤占75％，刺伤占20％，毁损伤常见多发伤、多部位伤常见，早期诊断困难，动态的体格检查是关键伤情急多剖腹探查，伤道有规律，误诊少见，一旦误诊后果严重由于钝性伤更常伴其他脏器损伤，在钝性损伤中更常行结肠造口术刺伤多一期手术，火器伤多二期手术并发症危险因素低血容量性休克受伤到手术的时间粪便污染增加感染并发症率，不影响术式选择伴随其他脏器损伤增加感染和非感染并发症危险并存病和输血量增加并发症危险，不影响术式增加一期修补或吻合漏危险增加结直肠损伤后腹腔内感染等发生率增加死亡率从受伤到手术的时间延迟4～6h增加结直肠损伤的感染并发症Bulger分析186例结肠穿透性损伤，认为关键是早期确定性手术Maxwell和Fabian推荐6h以上毁损伤、12h以上非毁损伤应转流Curran等认为一期手术是建立在伤后迅速送入医院行确定性手术的基础上钝性伤诊断内容物对腹膜刺激轻，扩散慢，早期轻微而局限，肠蠕动恢复后明显腹腔或腹膜后感染出现时，已丧失早期治疗机会壁内血肿导致压迫性缺血、系膜损伤导致延迟性穿孔等难以立即发现明确诊断需要多种检查相结合，延迟诊断并非少见便血直肠指诊引流管排气、粪便纵隔气肿、颈部皮下气肿发热梗阻动态腹部查体肛镜诊断性腹腔灌洗腹部X线平片钡灌肠碘水结肠造影超声CTCT血流动力学稳定者是首选的影像学检查确诊实质性脏器损伤，肠道损伤准确率86％～94％肠道损伤的CT发现6～12h后重复缺乏游离液体是除外空腔脏器损伤的可靠标志-PalJD.ArchSurg2002;137:1029腔外积气系膜增厚呈条索状肠壁增厚肠道不连续穿透伤诊断多在剖腹术中作出经剖腹探查术后仍存在相当的漏诊率因多发伤掩盖结肠伤、早期无明显表现、外口小或不在腹部等造成漏诊全面、有序地探查全结肠，尤其注意肝曲、脾曲和结肠的腹膜后部分全面伤情评估及手术指征按高级创伤生命支持评估（ABC）手术指征穿透伤，钝性伤怀疑结直肠或其他脏器伤者控制出血和污染检查全部肠道及系膜，探查疑有损伤的结直肠穿透性结直肠损伤应注意所有伤口的部位和数量要求全部肠道应探查两次结直肠损伤一旦漏诊可产生灾难性后果结肠及腹膜内直肠损伤急诊手术处理绝大多数应手术治疗一期手术非毁损性结直肠损伤二期手术毁损伤和伴随危险因素时应个体化考虑危险因素增加并发症率或死亡率不增加缝合处瘘的发生率确定性手术时间是决定手术方式最重要的依据一期手术修补术1998年提出推荐非毁损性结肠穿透伤常规行一期修补切除吻合术一...