有关“创伤致死三联征”的讨论TheTraumaTriadofDeath:Hypothermia,Acidosis,andCoagulopathy首都医科大学宣武医院急诊科孙长怡创伤对于整个社会的危害以及创伤救治在急诊科工作中的重要性早已众所周知。格鲁吉亚阿富汗多发伤导致的死亡0-1h:50%1-24h:30%>24h:20%Prof.Scalea,Prof.Scalea,HeadofTheShockTraumaCenter，UniversityofMaryland2000伤员平均送达急诊科时间•1小时内：小时内：12291229人，人，70.070.0%%1~2小时：小时：439439人，人，25.025.0%%2小时以上：小时以上：8888人，人，5.05.0%%------------上海东方医院上海东方医院创伤救治黄金小时黄金小时的概念•旧的“Goldenhour”:目的在于尽量缩短从受伤--手术刀碰皮的时间•新的“Goldenhour”:强调从伤员进入手术室—进入“致死三联征”状态的积极处置“Thenewgoldenhourmaywellbethetimeintheoperatingroombeforethepatientreachesthephysiologiclimit,definedastheonsetofthetriad:hypothermia,acidosisandcoagulopathy.”----Judymikhail,Thetraumatriadofdeath:…““TriadTriad””是创伤伤员手术后早期主要死亡原因是创伤伤员手术后早期主要死亡原因实际上，Tiad是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现出酸中毒，低体温和凝血功能障碍。Death有学者将其定义为：创伤后凝血病也有学者认为：•“Triad”是多因素的综合征，不应该分开来看，应该同时处理。•其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功能障碍的先导。•三者之间互相影响，形成了所谓的“恶性循环”。ThebloodyviciouscycleDeathAcidosisHypothermiaCoagulopathy•“Triad”不仅仅由损伤的严重程度决定，更重要的是“低灌注”。•如果对“Triad”不进行有效的干预，则伤员死亡率将大幅提高。如何进行干预？•目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复机会。•中心内容：纠正低容→维持正常的CO,氧释放利用→纠正低体温，凝血病及代酸。•具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍→代酸则自然改善。----MichaelJ.A.Parr，Damagecontrolsurgeryandintensivecare严重创伤后酸中毒创伤失血、休克→组织细胞缺氧（有氧代谢→乏氧代谢）→乳酸↑→乳酸性（代谢性）酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度有关）。实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其相关，其中包括医源性因素。例如：头外伤、胸肺损伤、过度扩容→血液稀释、旧有疾病等。复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关。Abramson等报告严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关，24hr内乳酸廓清患者100%生存；48hr乳酸廓清患者仅14%生存。酸中毒对心血管功能的影响•心脏收缩力↓→心输出量↓•血管扩张→低血压•肝肾血流↓•心动过缓•其他心律失常↑pH<7.2之前很难被认清！酸中毒对凝血功能的影响•pH<7.2→凝血功能↓•随着pH下降→血小板功能↓•各种凝血因子活性被抑制尽管有不少学说，但机理不十分确定！酸中毒对呼吸功能的影响•较长时间的酸中毒可使红细胞内2，3-二磷酸甘油(2，3-DPG)含量减少，红细胞携带O2能力下降•严重酸中毒→呼吸中枢抑制组织细胞缺氧愈加严重严重创伤后低体温体温控制是通过体内产热、中枢神经调节和通过传导、对流、蒸发及散热造成的热丢失的平衡来实现的。严重创伤后低体温•66%严重创伤伤员到达ER时有低体温•另有报道：57%低体温，尤其在急诊室丢失--Gregory•体温自体温自34→32℃34→32℃，，伤员死亡率伤员死亡率40→10040→100%%创伤后低体温是双刃剑低体温—双刃剑双刃剑代谢、氧耗↓→对脑损伤、心脏停搏及肾缺血等有益，如果为中度低体温→缺血性休克伤员存活率↑多种体温依赖的酶活性↓→……低体温导致低体温的因素：•受伤现场丢失（暴露、失血、处置过长等）•复苏操作丢失（过程、凉液输注等）•年龄因素（过小、过老）•酒精含量（过度挥发）•急诊室暴露（查体、早期处置）•手术室丢失（消毒、麻醉、暴露及体腔开放等→4.6℃/hr）•升温机能损伤（调节障碍）•输液量创伤伤员体温下降的特点•中心体温第一小时陡降•早期头部血管不收缩，其T丢失>50%•全麻后可以持续陡降•术中肠管暴露...
