衢州市中医医院肾病风湿科王臣大带隧道带涤纶套血透导管的应用和带隧道带涤纶套血透导管的应用和操作技巧操作技巧血管通路是尿毒症患者的生命线成功关键置管步骤选择导管选择路径和术前评估长期血管通路移植物内瘘自体血管内瘘带隧道带涤纶套血透导管①自体血管条件差②心功能较差不能耐受动静脉内瘘③短期可以行肾移植④病情较重，或合并其他的严重疾患⑤预期生命有限的患者成功关键置管步骤选择路径和术前评估选择导管选择导管选择导管:长期或短期AA多个报道中，颈内静脉NCCs的感染率提示短期导管保留期不应超过1周。BB报道提示，因为感染和移位，NCCs股静脉导管留管时间不应超过5天并且只能用于卧床病人－－长期导管是否能置股静脉？CC很多报道表明，因为更低的感染率和更高的BFR,TCCs比NCCs更适于HD病人的长期治疗。TCCs：tunneledcuffedcatheters，long-termcatheters;NCCs:non-cuffedcatheters,short-termcatheters..KDOQICPG2.4Basicprinciples以留置时间7天为分界线！(Referencefollowing)无隧道无涤纶套血液透析导管带隧道带涤纶套血液透析导管材料生物相容性好抗纤维蛋白形成抗扭曲抗阻塞耐用耐磨损舒适导管特性设计最大血流（双“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（对称螺旋“Z”管尖）安全易操作导管选择：选择哪种特性导管带隧道带涤纶套透析导管的进化阶梯形管尖分裂形管尖→→对称螺旋“Z”形管尖带隧道带涤纶套透析导管的进化对称螺旋“Z”形管尖24％的CKD5期血液透析病人住院原因是血管通路并发症。低BFR导致透析不充分，增加病人患病率和死亡率。因血管通路问题，KT/V每降低0.1,住院率增加11％，住院时间增加12％，费用增加940美元。选择材料和设计优良的导管对病人意义重大Reference1.HakimRM,BreyerJ,IsmailN,SchulmanG:Effectsofdoseofdialysisonmorbidityandmortality.AmJKidneyDis23:661-669,19942.SehgalAR,DorA,TsaiAC:Morbidityandcostimplicationsofinadequatehemodialysis.AmJKidneyDis37:1223-1231,2001成功关键置管步骤选择路径和术前评估选择路径和术前评估选择导管选择病人右股静脉右锁骨下静脉右颈内静脉常用哪些插管路径左股静脉左锁骨下静脉左颈内静脉右颈外静脉首选首选血管不能利用者，长期导管次选左颈内、右颈外静脉，最后可选择股静脉。锁骨下途径应仅用于无其他上肢或胸壁血管可选择的情况下（KDOQI,A级）。因锁骨下静脉置管并发症多且严重，尤其是中心静脉狭窄发生率很高。长期导管应尽可能避免与成熟中的动静脉内瘘放置在同一侧。因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管次选慎重避免怎样选择置管路径1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况3、能否平卧配合中心静脉穿刺4、既往有无CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，既往手术是否顺利等5、有无严重出血倾向，提前做好应急预案6、建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，特别是颈部有肿物或颈部手术后术前评估成功关键置管步骤置管步骤选择路径和术前评估选择导管选择病人•器材•穿刺针•导丝•扩张器•导管•肝素帽•注射器（包括针头）•缝皮针•手术刀或刀片•无菌纱布•透气敷料•药品•2％利多卡因5ml，肝素100mg，生理盐水100~200mlStep1-准备器材及药品准备时需注意的问题：颈部置管：1.患者去枕仰卧，取平卧位，肩部垫高，外展，头部后仰20º-30º，脸转向对侧2.头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性。Step2-体位（以右颈内静脉插管为例）Step3-手术操作消毒铺巾利多卡因局麻试穿静脉穿刺针穿刺静脉置入导引钢丝手术过程注意无菌操作带袖套导管置管应穿无菌手术衣、大面积铺巾建议在超声引导下穿刺穿刺针与皮肤成30°－45°导引钢丝置入深度适当，尽量避免进入心脏Step3-手术操作局麻、作皮下隧道将长期双腔导管从隧道引出Step3-手术操作沿导引钢丝依次进细、粗扩张管扩张皮下拔除导引钢丝和扩张管，在撕脱鞘引导下置入导管Step3-手术操作调整长期导管位置,使导管动、静脉端血流通畅...
