导管相关血栓的预防及处理CRT诊断与治疗CRT临床表现预防和护理目录CRT形成机制CRT形成机制1血栓形成三要素内膜损伤高凝状态血流淤滞血栓形成病因血栓的结局：•软化、溶解、吸收：纤溶系统激活及蛋白水解酶释放,致血栓溶解吸收。•机化与再通:肉芽组织取代血栓的过程称机化;血栓中出现新生血管使血流得以部分恢复称再通。•钙化:血栓中出现固体钙盐的沉积称钙化,表现为静脉石和动脉石。•脱落成为栓子：血栓软化后脱落,形成血栓栓子并随血流运行而致血栓栓塞。导管相关血栓（Catheterrelatedthrombosis,CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一•血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管导管相关血栓（CRT）CRT形成相关危险因素导管相关因素药物相关因素疾病相关因素其他因素导管材质不同材质的导管与血液的相容性不同，血栓的发生率：硅胶＜聚氨酯＜聚乙烯，这可能是聚乙烯等类似材质的导管会释放出一种促凝的物质，从而使血液处于高凝状态，从而更易形成血栓[1]。[1]BonizzoliM,BatacchiS,CianchiG,etal.Peripherallyinsertedcentralvenouscathetersandcentralvenouscathetersrelatedthrombosisinpost-criticalpatients[J].IntensiveCareMedicine,2011,37(2):284.硅胶聚氨酯导管管径对血流的影响当导管直径超过所在血管直径的一半（50%）时，就会显著的影响到血流动力学，并导致该区域血流淤滞。导管尖端的位置(CAJ)上腔静脉和右心房连接处——导管尖端的最佳位置导管尖端位于锁骨下静脉和头静脉时，其血栓形成的几率比上腔静脉高，当导管尖端在上腔静脉的下1/3处时血栓发生率是最低的，这可能与此处血液流速大有关置管对血管内膜的损伤物理性：•静脉穿刺和导管置入可以直接剥离内皮细胞导致内皮损伤•管尖与血管内皮直接接触，在呼吸和肢体运动时持续刺激血管内皮。•过长时间的穿刺置管增加CRT的几率[2][2]WilsonTJ1,BrownDL,etc.Riskfactorsassociatedwithperipherallyinsertedcentralvenouscatheter-relatedlargeveinthrombosisinneurologicalintensivecarepatients.IntensiveCareMed.2012Feb;38(2):272-8.药物相关性内膜损伤高渗性、刺激性、腐蚀性、强酸或强碱的溶液可以加重内皮损伤的危险内皮损伤导致炎症反应，平滑肌细胞收缩和促凝血物质表达等促进血栓形成不建议通过周围血管输注的药物:●持续使用发泡剂性质药物(腐蚀性药物或已知刺激性药物)●胃肠外营养●渗透压超过900mOsm/L的液体或药物(INS2016血管通路装置的选择和置入)疾病相关危险因素肿瘤患者血液处于高凝状态妊娠、产后、糖尿病、高血压、高血脂、冠状动脉粥样硬化等高凝状态其发生机制可能是血小板增多或血小板粘性增加导致血液的凝固性增强大型手术、外伤等疾病造成的血管的损伤，释放凝血因子会增加血栓的形成，且手术时间越长形成血栓的风险就越大。其他相关危险因素患者自身危险因素：年龄大的患者血栓发生几率高导管相关性感染等输液速度对血流影响高输注速率:，当液体输注速度对于所在的血管直径来说比较高时,会产生压力阻碍血液回流,并导致该置管静脉远端引|流区域的血液淤滞。重点影响导管类型:留置针、中长导管CRT的临床表现2PICC出现症状性血栓平均在置管后11.04+5.538天.［5］PICC相关血栓绝大多数为2周之内发生，故在此阶段护理人员需密切观察患者导管置入侧上肢局部情况，必要时实施相关预防措施。［5］LiuY,GaoY,etc.Peripherallyinsertedcentralcatheterthrombosisincidenceandriskfactorsincancerpatients:adouble-centerprospectiveinvestigation.TherClinRiskManag.2015Jan29;11:153-60症状性CRT易发生的时间：有症状的76例/2882PICC发生血栓的时间上肢深静脉血栓好发部位：上肢深静脉血栓包括锁骨下、腋静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉来自临床实践推荐：若无上腔静脉或无名静脉病变基础，CRT引起的血栓累及上述静脉及颈内静脉的可能性极低。CRT临床表现●疼痛●肿胀●肤色发红、发紫●皮温升高●侧枝静脉代偿性扩张CRT相关并发症●肺栓塞●导管相关性感染风险●血栓反复发...
