肥胖患者的麻醉管理副标题前言▪肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。体重指数（BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，世界卫生组织（WHO）定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖。前言▪在麻醉管理时，肥胖患者给麻醉科医生带来最大的问题是围术期呼吸管理：术前诱导插管、术中通气管理、术毕拔管、维持拔管后通气正常等，都存在诸多问题。▪肥胖患者往往术前合并高血压、高血糖、高血脂、心脏肥大等改变，严重者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）。肥胖患者的病理生理改变▪脂肪分布▪中心型肥胖相关的代谢紊乱发生率较高，更易合并代谢综合征。目前认为，腰臀比男性＞1.0，女性＞0.8是缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病的一项强预测指标。肥胖患者的病理生理改变▪代谢综合征▪肥胖患者多合并代谢综合征（MS），伴有腹型肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压以及其他特点，MS与心血管事件发生率显著增加相关。肥胖患者的病理生理改变▪呼吸系统▪功能残气量下降肥胖能够影响膈肌及胸腹部运动，进而导致功能残气量降低、区域性肺不张和肺内分流增加。全身麻醉使这些变化更为明显，肥胖患者麻醉后功能残气量减少50%，而非肥胖患者仅减少20%，功能残气量的降低导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力明显下降，无通气安全时限大大缩短。肥胖患者的病理生理改变▪肺部顺应性降低胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺部顺应性降低，气道阻力增加。当肥胖患者仰卧位时，肺部顺应性降低及气道阻力增加更为明显。静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加因体重增加，氧耗及二氧化碳生产增加，肥胖患者需要增加分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳水平，使得呼吸做功增加。肥胖患者的病理生理改变▪阻塞性睡眠呼吸暂停OSA常发生于肥胖患者（60%～90%），其特征是在睡眠时经常发生呼吸暂停和低氧血症，并伴有高碳酸血症、红细胞增多症、高血压、肺动脉高压和右心衰。▪麻醉科医生判断有无OSA非常重要，因为OSA患者对镇静催眠药的呼吸抑制作用和阿片类药物对呼吸道肌肉张力的影响都更加敏感，即使是轻度镇静也可能引起气道的完全塌陷和（或）呼吸暂停，患者术后经静脉或椎管内使用阿片类药物可能引起致命性呼吸抑制。肥胖患者的病理生理改变▪因此，针对此类患者，术后用药应十分谨慎，并予以严密监测和护理。此外，OSA可能引起气管插管困难、面罩通气困难，加上此类患者呼吸储备功能降低，导致氧储备较少，使得麻醉诱导期间呼吸系统意外事件发生率极高。肥胖患者的病理生理改变▪心血管系统▪高血压肥胖患者罹患轻度至中度系统性高血压的概率比瘦者高3～6倍，50%～60%肥胖患者都患有高血压。▪冠心病肥胖可能是缺血性心脏病独立的危险因素，但证据不足，冠心病在肥胖患者中更为常见。▪心力衰竭肥胖是心力衰竭的一项独立危险因素，机制可能是容量超负荷和血管硬化导致心脏结构性和功能性改变，心力衰竭是术后并发症的主要危险因素。麻醉前评估▪所有肥胖患者均应进行全面的术前评估，病史采集和体格检查应着重于对呼吸系统、气道及心血管系统的评估，同时应重点识别和筛查OSA和高血栓风险患者。▪现有多种用于术前评估肥胖患者危险性的量表，其他如减肥手术死亡风险分层（OS-MRS，表1）同样适用于肥胖患者接受非减肥手术的术前风险评估。术前还可进行STOP-Bang评分（表2）筛查OSAHS患者。麻醉前评估▪OS-MRS量表麻醉前评估▪STOP-Bang评分麻醉前评估▪呼吸系统评估▪术前应常规进行困难气道评估，如肥胖面颊、颈围大小、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度及Mallampati分级等。▪依据统计数据，约10%肥胖患者存在面罩通气困难，1%肥胖患者存在气管插管困难，麻醉科医生应做好困难气道管理的准备。麻醉前评估▪病史采集和体格检查应尽量识别提示呼吸系统疾病的症状和体征，若出现以下体征：①呼吸空气下脉搏血氧饱和度＜95%；②用力肺活量（FVC）＜3L或第1秒用力呼吸容积（FEV1）＜1.5L；③休息时伴有喘息；④血清碳酸氢盐＞27mmol/L麻醉前评估▪麻醉科医生需考虑呼吸系统疾病可能，并...
