新型结核病防治管理模式肺结核的诊断与治疗镇巴县人民医院张学森主要内容结核病的相关知识肺结核的诊断及鉴别诊断肺结核的治疗一、二、三、结核病是一种以肉芽肿形成为特征的慢性炎症.全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。目前临床认为结核病既是感染性疾病又是免疫性疾病.结核病的分类结核病肺结核Ⅰ型原发性肺结核Ⅱ型血行播散性肺结核Ⅲ型继发性肺结核Ⅳ型结核性胸膜炎肺外结核Ⅴ型其他肺外结核对诊断肺结核具有提示意义的要点1.隐匿起病，慢性经过、发热、疲乏、消瘦、夜汗、慢性咳嗽、咳痰等临床表现，抗感染治疗无效者2.有涂〔+〕、菌〔+〕肺结核患者密切接触史3.结核超敏感征候群：疱疹性结膜角膜炎、结节性性红斑、结核风湿症〔10%-20%〕、肺外结核病、结核性浆液膜炎等病史4.结核病易感人群5.影像学表现6.PPD皮试强阳性、TB-Ab(+)、ELISPOT(+)、实时定量PCR-TB-DNA(+)7.曾经或具有被确诊的肺外结核病8.诊断性抗结核治疗有效9.临床上可排除其他非结核性肺部疾患肺结核根本病变的影像学特征渗出性病变干酪性病变空洞性病变团块状病变增殖性病变纤维性病变钙化性病变肺结核的诊断标准按照新修订的肺结核诊断标准〔WS288－2008〕，肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。〔1〕涂阳肺结核：凡符合以下三项之一者为涂阳肺结核病例。①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。〔2〕仅培阳肺结核：同时符合以下两项者为仅培阳肺结核病例。①痰涂片阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。〔3〕肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。临床诊断病例：凡符合以下条件之一者为临床诊断病例〔涂阴肺结核〕。〔1〕3份痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑病症。〔2〕3份痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性。〔3〕3份痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性。〔4〕3份痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变者。〔5〕3份痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理。注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符。〔6〕临床诊断肺结核〔涂阴肺结核〕的诊断要求①涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认，由县级或县级以上卫生行政部门确认的诊断技术小组确诊。②对暂时不能确诊而疑似炎症的患者，可进展诊断性抗炎治疗(一般观察2周)或使用其他检查方法进一步确诊，此类患者可暂不在“结核病患者登记本中登记。〞诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。③对经抗炎治疗仍疑心患有活动性肺结核的患者可进展诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1-2月。此类患者可登记在“结核病患者登记本中，如最后否认诊断，应变更诊断。〞肺结核的鉴别诊断临床表现有“同病异症，“同症〞异病〞影像学表现有“同病异影，“同〞影异病〞钙化的常见病因1.结核病；肺、淋巴结、胸膜等2.错构瘤3.矽肺4.组织胞浆菌病、球孢子菌病5.胸膜斑块〔石棉肺〕6.陈旧性包虫囊肺7.胸内甲状腺、畸胎瘤8.骨肉瘤肺内转移灶9.肺泡微石症10.水痘性肺炎、风湿性肺炎、淋巴瘤放疗后、舌形虫病、VitD过量11.肺铁末沉着症肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因一、感染性疾病1.结核病2.百日咳3.传染性单核细胞增多症4.支原体肺炎5.炭疽、风疹、牛痘性肺炎6.组织胞浆菌病、球...
