免疫科药物治疗2017年10月20日病房小讲课分类•非甾体抗炎药NSAIDs•糖皮质激素•改善病情抗风湿药物DMARDS•生物制剂花生四烯酸COX1组织型要素酶COX2炎症刺激诱导表达胃肠保护作用血小板活性肾保护作用加重炎症前列腺素前列腺素炎症疼痛发热组织修复慢性炎症的抗炎作用COX2选择性NSAIDs非选择性NSAIDs×××不良反应：消化道出血肾脏损害血液系统毒性…NSAIDsNSAIDs•分类：COX非特异性抑制：吲哚美辛、布洛芬、萘普生；COX-1特异性抑制：小剂量ASA;COX-2选择性抑制：美洛昔康、依托考昔；COX-2特异性抑制：塞来昔布•不良反应：胃肠道不良事件（COX-2、肠溶性、非口服）心血管事件—罗非昔布、乏地考昔退市肾毒性（高血压、水肿、肾功能不全）过敏（光过敏、S-JSyn、哮喘）其它（肝毒性、神经系统、血液系统、软骨）妊娠（动脉导管早闭、畸形、出血）NSAIDs选择原则•NSAIDs各自作用特点•尽量减少药物剂量和疗程•不联合使用，适时换药•根据病种（风湿热、川崎病－大剂量ASA；AS－吲哚美辛）•评估患者风险（GI－西乐葆；肾病－酌情减量）•过敏史（磺胺过敏－塞来昔布；哮喘－ASA；Reye－ASA）•药物相互作用常用NSAIDs•洛索洛芬（乐松）胃肠和心血管安全性（前体药物/COX1和COX2平衡抑制）起效快（15分钟），60～180mg/d•美洛昔康（莫比可）COX2选择性抑制剂，可增加MTX毒性，7.5～15mg/d•塞来昔布（西乐葆）COX2特异性抑制剂，磺胺过敏慎用，200mg~400mg/d•依托考昔（安康信）COX2选择性抑制剂，抗炎止痛作用强，60mg~120mg/d糖皮质激素•基本作用机理：经糖皮质激素受体，特异性受体或非特异性膜介导•免疫调节机制：T细胞抑制活性和诱导凋亡，细胞因子调节•抗炎机制：抑制前列腺素的产生糖皮质激素作用机制糖皮质激素•短效氢化可的松•中效强的松、甲强龙、曲安西龙•长效地塞米松、倍他米松•混合制剂：得宝松-复方倍他米松二丙酸倍他米松+倍他米松磷酸钠↓↓难溶长效可溶短效GC等效剂量等效剂量（mg）相对糖皮质激素活性相对盐皮质激素活性(水钠潴留、排钾)蛋白结合力血浆半衰期（h）生物半衰期（h）短效可的松250.80.8－0.58~12氢化可的松2011＋＋＋＋1.5~28~12中效甲泼尼龙450.5－>3.518~36泼尼松龙540.6＋＋2.1~3.518~36泼尼松540.6＋＋＋3.4~3.818~36曲安西龙450＋＋2~>518~36长效地塞米松0.7520~300＋＋3~4.536~54倍他米松0.620~300＋＋3~536~54糖皮质激素的临床应用•给药剂量：•给药方式：每日/隔日、顿服/分次、静脉/口服/关节内/肌注•预防骨质疏松，预防GIB，BG&BP监测低剂量<7.5mg/d泼尼松或等效剂量中等剂量0.5mg/kg/d(7.5~30mg/d)泼尼松或等效剂量大剂量1mg/kg/d(30-100mg/d)泼尼松或等效剂量极大剂量>100mg/d泼尼松或等效剂量冲击量>250mg/d泼尼松或等效剂量，维持一天或数天糖皮质激素的临床应用•如何减量：>30mg/d，5mg/1～2w；20～30mg/d，2.5mg/2w≤20mg/d，2.5mg/2~4w≤10mg/d，1mg/m或2.5mg/7~8w•灵活掌握，小剂量时慢减，摸索个体最低维持剂量•围手术期、应激—保护；感染性发热－小剂量GC调整•肝病：泼尼松vs泼尼松龙，可的松vs氢化可的松•妊娠和哺乳：转运蛋白亲和力&胎盘11β-羟甾类脱氢酶胎儿：生长迟缓/唇裂（尤其孕早期）哺乳：用药4小时内避免哺乳糖皮质激素的副作用骨骼：骨质疏松、骨坏死肌肉：类固醇肌病胃肠道：消化性溃疡、出血、胰腺炎、脂肪肝免疫：感染（包括TB）心血管：高血压、早发动脉硬化、心律失常代谢内分泌：糖、脂代谢紊乱、水钠储留、电解质紊乱、HPA轴抑制、性腺抑制、食欲和体重增加眼：白内障、青光眼皮肤：痤疮、紫纹、皮肤变脆、瘀斑、多毛、伤口不愈合精神行为：失眠、情绪不稳、认知障碍青光眼、白内障动脉硬化消化道出血骨质疏松、股骨头坏死TB肌病激素与感染•流行病学调查发现–激素<10mg/日，感染几率不增加或者仅仅轻度增加（onlyslightly）–20-40mg/日：感染几率增加，RR值1.3-3.6–风险增加幅度与剂量和疗程呈正相关•感染几率因疾病而各异激素冲击治疗MPPulsetherapy•严格把握适应症:–病情明显活动–且存在“危象”organ/life-threatening•密切筛查禁忌症：–妊娠、泌乳，感染，当前消化...
