个体化抗菌治疗策略VIP免费

经验性抗感染治疗的基本原则与临床实践个体化抗感染治疗Casestudy–acutefever既往健康急性发热、无器官系统感染的临床表现WBC正常阿奇霉素、红霉素、白霉素、洁霉素…..(基层)二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、酶抑制剂复合制剂、厄他培南…….(大医院)TheMimicsofTheMimicsofPPneumonianeumonia•感冒样症状•轻咳、少痰•渐进性气短•各种抗菌药物-广谱+联合•呼吸衰竭慢性咳嗽和黄痰-原因•哮喘•后鼻腔鼻漏•病毒感染后气道高反应性•胃酸返流•吸烟相关的慢性支气管炎•支气管扩张症•弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症•急性发热-WBC不高/淋巴增高（无感染灶）-病毒！-WBC增高/中性粒增高/核左移-细菌?部位/病原体？原发性菌血症？•慢性发热-IE、布病、慢性感染灶？结核病？-非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断Mortality*AssociatedWithInitialInadequateTherapyinCriticallyIllICUPatients0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996InitialadequatetherapyInitialinadequatetherapy*Mortalityreferstocrudeorinfection-relatedmortality.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.Mortality*Valles,20030510152025303540InadequateTherapyWasCloselyAssociatedWithAntibioticResistance%OccurrenceofPathogenKollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.充分初始治疗改善预后/不充分治疗与耐药紧密相关2001年在欧洲危重病会议和ICC从“猛击策略”到“降阶梯策略”开始的广覆盖-对于重症感染开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌随后的降阶梯-48-72小时后根据微生物学检查结果调整抗生素的使用/使之更有针对性目的和意义:防止病情迅速恶化VS防止细菌产生耐药/降低费用“广覆盖”与“降阶梯”的有机统一[对VAP]最初治疗应针对G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡萄阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素代表方案-[泰能＋万古]48岁、男性、同种异体肾移植术后3.5个月13天前出现发热（T38.9），继之咳嗽/无痰、进行性气短胸片先后:头孢呋辛(3d)、莫西沙星(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d)、亚胺培南/西司他丁＋万古霉素(3d)查体:发绀、RR24/分、P118/分、双肺未闻及干湿罗音ABG:PH7.48、PO256mmHg、PCO230mmHgCasestudy-PCP58岁、男性、既往身体健康11天前出现发热（T38.7），继之咳嗽，少痰；胸片(见右)先后头孢唑林(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d)，无效病情继续加重，呼吸衰竭ALT/AST/Bilirubins/LDH/CK-MBUrinalysis-pro(++)WBC/RBC/CAST(+)再次胸片(见右)换用碳青酶烯＋抗MRSA＋抗真菌无效，呼吸衰竭，转诊Casestudy-LD58岁、女性、自述既往身体“健康”1天前突然出现上消化道出血诊断:肝炎后肝硬化，食道静脉曲张出血急诊行门脉断流手术术后第二天出现发热（T38.9），继之咳嗽、咳痰，胸片(见右)血气分析:PaO2=56mmHg（吸空气）碳青酶烯+抗MRSA+抗真菌临床转归-呼吸衰竭好转，下一步？Casestudy-POP问题在哪里？经验性抗感染治疗的基本原则与临床实践FightingInfectionInTheFirsthoursFightingInfectionInTheFirsthoursRapidtestsWhenavailable.Gramstain!!!Startadequateantibioticcoverage(within1hour?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4DrainpurulentcollectionSamplingIncludinginvasiveprocedureswhenneeded(BAL…)经验性治疗和目标治疗的统一•留取标本进行微生物学检查•开始经验性抗感染治疗•目标治疗选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)-抗菌谱/组织穿...