骨科病历书写骨科病历书写概述概述定义：定义：病历，是临床医生根据问诊、体格检病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。情况的系统记录。概述概述病历的重要性：病历的重要性：11）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；22）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；33）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据；44）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。概述概述病历书写的种类：病历书写的种类：1.1.住院期间的病历住院期间的病历包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。2.2.门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）病历书写的基本要求病历书写的基本要求严肃认真、客观如实严肃认真、客观如实系统完整、条理清楚系统完整、条理清楚语言规范、描述准确语言规范、描述准确字迹清晰、切记涂改字迹清晰、切记涂改完整病历的格式（一）—住院病历完整病历的格式（一）—住院病历（一）一般资料（一）一般资料姓名性别姓名性别年龄婚姻年龄婚姻民族职业民族职业籍贯住址籍贯住址入院时间记录日期入院时间记录日期病史叙述者可靠程度病史叙述者可靠程度完整病历的格式（一）—住院病历完整病历的格式（一）—住院病历（二）病史（二）病史包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。生育史、家族史。（三）全身体格检查（三）全身体格检查包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、统、肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。（四）影像学检查、实验室及其他检查（四）影像学检查、实验室及其他检查XX线、线、CTCT、、MRIMRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。三大常规的检查，一般要求病人入院后三大常规的检查，一般要求病人入院后2424小时内完成。小时内完成。完整病历的格式（一）—住院病历完整病历的格式（一）—住院病历（五）诊断依据（五）诊断依据将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合（六）鉴别诊断（六）鉴别诊断临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊断。断。（七）初步诊断（七）初步诊断完整病历的格式（一）—住院病历完整病历的格式（一）—住院病历（八）诊疗计划（八）诊疗计划例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案：例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案：1.1.骨科常规护理，防褥护理骨科常规护理，防褥护理2.2.完善入院各项检查完善入院各项检查（血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、（血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、XX线、线、CT)CT)3.3.治疗：治疗：无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引66～～88周，保持患肢外展中立位。周，保持患肢外展中立位。内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵...
