再次髋关节置换术中显著低血压的原因讨论2018年10月病例讨论佛冈县人民医院麻醉科罗海泉病史简介：患者，女性，68岁，因“右髋关节置换术后8年疼痛1年”入院。既往有“高血压”病史20年，长期服用“吲达帕胺、美托洛尔”控制血压，糖尿病1年，服用“格列本脲、二甲双胍”控制血糖。入院查体：神志清楚，BP150-180/80-96mmHg，HR98次/分，心肺腹未见异常，右髋部活动受限。实验室检查：血红蛋白135g/l，HCT40.8%,PLT247×109/L,尿糖正常，凝血酶原时间12.3S,血糖4.14mmol/L，血钾3.47mmol/L，余检查大致正常。辅助检查：X线示：右侧局部胸膜增厚；心电图示：窦性心动过速，HR111次/分；心脏彩超：室间隔偏厚，左室舒张功能减低，EF70%。麻醉过程患者8点30分入室，测血压BP180/94mmHg，HR98次/分，SpO298%，予开放静脉，静脉注射乌拉地尔，5分钟后血压143/78mmHg，局麻下行右颈内静脉穿刺，测CVP7cmH2O,并行桡动脉穿刺测压，麻醉开始前输林格氏液300ml。8点50分，患者右侧卧位，L2-3硬膜外穿刺，到位后针内针刺入，见脑脊液外溢，予0.5%罗哌卡因3ml，9时测平面T10-S1。10点10分，开始手术，输林格氏液1000ml，万汶500ml，血压190/70mmHg,HR88次/分，吸氧3L/min，SpO299%,硬膜外分次给予2%利多卡因3ml、5ml。10点45分，硬膜外再次给予2%利多卡因5ml。先行陈旧性异物取出术，放骨水泥前10分钟给甲泼尼龙40mg静脉推注。突发情况:髋臼放骨水泥1分钟后，病人诉胸闷不舒服，此时BP152/66mmHg，HR106次/分，2分钟后BP128/56mmHg,给麻黄碱12mg静脉推注，四分钟后BP142/60mmHg，HR114次/分，再次给麻黄碱12mg静脉推注，测CVP5cmH2O。放骨水泥10分钟后，BP90/46mmHg,HR100次/分；1分钟后BP47/30mmHg，HR110次/分，立即予肾上腺素25ug静脉推注后，BP240/120mmHg，HR126次/分，给咪达唑仑1mg后，BP200/102mmHg,HR104次/分，给甲泼尼龙40mg静脉注射。测CVP6cmH2O。在距髋臼放骨水泥31分钟后，骨髓腔注入骨水泥，此时患者诉疼痛，测血压53/30mmHg,给2%利多卡因5ml，肾上腺素25ug静脉注射。32分钟后：BP270/82mmHg,HR124次/分。40分钟后：BP122/58mmHg,HR116次/分，再输万汶500ml，麻黄碱30mg静脉注射。45分钟后：再输红细胞4U,BP140/60mmHg,HR100次/分，12点20分，手术结束，术中输红细胞6U,代血浆1500ml，晶体液1750ml，总输入4450ml，出血3000ml，尿量1050ml。术后脱氧情况下SPO2维持在85-90%，吸氧后可达97%，术后送入ICU,后痊愈出院。问题：1、本例患者在髋臼放入骨水泥后出现显著低血压的原因是什么？应如何预防？2、在放骨水泥前后应何如进行麻醉管理？3、患者术后低氧血症的原因是什么？如何处理？分析：1、有报道及文献称：填充骨水泥和嵌入股骨假体后可立即出现显著低血压，导致心跳骤停甚至死亡，而不用骨水泥不会出现这种情况，称为骨水泥综合征。对此，目前有两种解释：(1)骨水泥单体甲基丙烯酸酯可直接引起血管扩张和心肌抑制；（2）操作中空气、脂肪、骨髓进入静脉导致肺栓塞。为减少这一并发症，应采用：（1）对骨水泥进行充分的预处理，使单体充分聚合；（2）在填充区临近骨上钻孔排气排液，避免封闭填入；（3）填充骨髓腔时使接触面干燥无血，并将多余粘合剂彻底清除；（4）局部冰水降温；（5）止血带应逐渐放松。2、填充骨水泥和嵌入股骨假体后可立即出现显著低血压，因此在填充骨水泥前后应密切注意血压和心电图的变化，并注意以下几点：（1）严密观察病人；（2）维持足够的血容量，保持收缩压在90mmHg以上，可静脉缓慢滴注多巴胺，预防血压下降，出现心动过缓时，可分次静脉推注阿托品；（3）吸入纯氧；（4）一旦低血压，静脉注射肾上腺素是一个非常有效的方法，用量剂量应根据低血压程度而定，一般4-50ug。若出现心跳骤停，则需更大剂量肾上腺素进行心肺复苏。3、行全髋置换术的患者在置入骨水泥和假体后即刻至术后5天都可发生持续的低氧血症，在除外一些特殊原因如肺不张、通气不足、肺水肿后，其原因可能与骨水泥栓子或脂肪栓塞有关。本例低氧血症的原因可能与骨水泥栓子或脂肪栓塞有关。其处理包括：吸入纯氧，监测氧饱和...
