1 建设项目环境影响报告表 （试 行） 项目名称： 建设单位（盖章）： 编制日期： 年 月 日 国家环境保护总局制 2 《建设项目环境影响报告表》编制说明 《建设项目环境影响报告表》由具有环境影响评价资质的单位编制
1 项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过 30 个字（两个英文字段作一个汉字）
2 建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应写明起止地点
3 行业类别——按国标填写
4 总投资——指项目投资总额
5 主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标性质、规模和距厂界距离等
6 结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论
同时提出减少环境影响的其他建议
7 预审意见——由行业主管部门填写答 复意见，无 主管部门项目，可不填
8 审批意见——由负 责 审批该 项目的环境保护行政 主管部门批复
3 评价单位 (公章) 项目负责人： 项目名称： 评价人员情况 姓名 从事专业 职称 上岗证书号 职责 环 境 影 响 评 价 资 格 证 书 （彩色原件缩印 1/3） 4 建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联 系 人 通讯地址 联系电话 传 真 邮政编码 建设地点 立项审批部门 批准 文号 建设性质 行业类别及代码 占地面积 (平方米) 绿化面积(平方米) 总投资 (万元) 其中：环保投资(万元) 环保投资占总投资比例 评价经费 (万元) 预期投产日期 年 月 日 工程内容及规模 1
项目由来： 2
建设地点： 3
技改内容、规模 5 4
辅助工程 与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题 建设项目所在地自然环境社会环境简况 6
